精神科住院病历书写规范.doc

住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间 （导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4、 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项； d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。 9、 使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。 10、 首次病程记录的格式： *年*月*日 *:* 患者姓名，性别，年龄，婚姻，民族，文化程度，籍贯。主诉，第几次发病第几次住院。 一、病例特点 分五个方面来书写（不需列题）： 一般特点：性别年龄特点、婚姻状况等。 主要症状：总病程，起病诱因，起病形式，全病程中曾出现的精神症状，既往治疗情况（门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况），此次起病时间，主要症状等，具有鉴别意义的阴性症状等。 既往病史：包括既往阳性病史、个人史及家族史。 主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。 辅助检查：此次住院前做的所有辅助检查，未做则不需书写。 二、拟诊讨论 初步诊断：ICD-10中诊断名称） 诊断依据：按照ICD10诊断标准 鉴别诊断： 三、诊疗计划 11、首程病例特点参考模板： 2013年8月8日 11:40 患者XXX，男，25岁，未婚，汉族，初中文化，江西省XX县人。因复发疑人议论、疑人害2月，总病程3年，第X次发病第X次住院。 一、病例特点 青年未婚男性。总病程3年，无明显诱因缓慢起病，主要存在言语性幻听、被害妄想、关系妄想、思维散漫、情感平淡等精神症状，曾于2012年3月在我院住院治疗2月，诊断“精神分裂症”，服用“利培酮3mg/日”治疗，病情缓解，能外出打工。近一年未坚持服药。近两个月病情复发，主要存在关系妄想、被害妄想、思维散漫等精神症状，兴奋，情感反应平淡，缺乏自知力。无情感高涨或情感低落的表现。无高热抽搐、消极等行为。曾于2009年因患“急性胆结石”在南昌市第三人民医院行“胆囊摘除术”，术后恢复良好。病情个性内向，初中文化，家族史阴性。体格检查未见阳性体征。精神状况检查：意识清，接触交谈被动，多问少答，切题，（描述主要的精神症状，如幻觉、妄想，或夸大、或自卑的认知情况），注意力、记忆力、智能检查情况，对病中行为的认识，有无自知力；情感反应情况，或有无激情，协不协调；意志行为情况，检查治疗合作情况，有无明显“四防”行为。心电图示正常心电图。 二、拟诊讨论初步诊断：ICD-10中诊断名称）诊断依据：按照ICD10诊断标准鉴别诊断： 三、诊疗计划1、完善三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等相关辅助检查；2、请上级医师查房明确诊断，核准风险评估结果、治疗方案，并告知家属；3、患者初步诊断为精神分裂症（抑郁症、双相情感障碍等），符合精神分裂症（抑郁症、双相情感障碍等）临床路径入组标准，经患者监护人同意并签署知情同意书，于今日入组精神分裂症（抑郁症、双相情感障碍等）临床路径。4、因患者在病史中存在着（具体风险因素），故风险评估为“一般或危险或高危”，并给予（具体治疗、护理级别、干预措施描述，含保护性约束），请护理上加强监护；是否存在物质使用、心理创伤史等，（如果有请记录），包括躯体疾病以及第二、三诊断的疾病状态； 5、患者为青年（中年）男性，其存在（描述病人的主要精神症状、躯体疾病、阳性检查结果和既往的治疗情况），拟考虑给予XX药物抗精神病（或抗抑郁、或抗躁狂）系统治疗，或给予（肌注药物或MECT）控制急性症状，然后选择XX药物以维持治疗，（对有物质滥用的患者应注明防止戒断反应）提出替代治疗方案(疗效、价格、治疗风险）（病史较长、难治性患者建议使用氯氮平或HD）；注明对伴发躯体疾病以及第二、三诊断疾病的对症治疗； 6、开展相关量表评定，辅以心理治疗、文体训练、脑功能治疗等，促进病情恢复（心理康复）；7、告知家属：患者在住院期间可能存在的风险（具体描述），并进行保护性约束的措施；在开展药物治疗时，可能存在的相关风险，如心源性猝死、白细胞降低、体重增加、锥体外系副反应等，家属表示理解并签署知情同意书。11、 二级医师查房记录参考模板： 2013年*月*日 *：* 二级医师查房记录 今日副主任医师查房，了解病史（一般情况、主要病史、阳性体征），进行体格检查和精神状态检查。分析如下：(患者疾病特点、存在的主要精神症状、病程、社会功能影响等，同意风险评估为危险等)，诊断为分裂症等，鉴别诊断（按照ICD-10诊断标准）。考虑患者存在精神症状，既往使用药物治疗有效，继续开展药物治疗，如果治疗效果欠佳，可考虑替代治疗方案使用药物治疗。提示预后、疗效分析和可能出现的不良反应等，包括风险评估、主要的注意事项等。 一级医师12、阶段小结参考病历： 2010.9.19 10:25 阶段小结 患者罗某某，男性，52岁，因渐起（并复发性出现）生活懒散、行为怪异等21年余，近半月加剧，伤人毁物，于1998年12月16日第九次住院。入院后查体未发现异常，精检：意识清晰，衣着适时，但不整洁，生活懒散，要人督促，能动性差，孤僻、独处，多卧床，定向力完整。接触被动，多问少答，切题，有关系妄想、物理影响妄想，情感淡漠，无自知力，入院诊断：精神分裂症。入院后，给予氯氮平治疗，最大剂量每日350mg，妄想基本控制，对病稍有认识，因有白细胞计数下降，故加用升白片。目前氯氮平350 mg/日，白细胞计数在正常范围，患者尚安静，生活自理，能动性仍然差，独处，少与他人接触，表情较前活跃，在医护人员组织下，能参加集体活动，PANSS量表减分率为45%。饮食、睡眠好。目前诊断：精神分裂症。继续氯氮平、升白片治疗，加强心理治疗及工娱疗，注意监测血象、心电图及生化等。 一级医生 出院病程参考模板： 2013-8-18 14:30 二(三)级医生查房记录 患者姓名、性别、年龄。患者因“（主诉）”于*年*月*日第（几）次入院住院治疗，入院时患者（饮食睡眠等一般情况），入院体检检查：（生命体征，体格检查阳性体征），入院精神检查：意识状态，定向力，精神病性症状总结，自知力等。入院诊断，阳性检查结果及诊疗经过，给予口服*等药物抗精神障碍治疗，