高血压诊断、分级和危险分层

高血压诊断 分级和危险分层 石河子市疾病预防控制中心2017年11月 中国35 64岁人群队列人群31728人 1992 2002 基线血压 mmHg 与10年总心血管事件发病的相对危险 RR SBP 110110 120 130 140 150 160 170 180 DBP 7575 80 85 90 95 100 105 110 人数比例 21202111135423 RR 一 血压程度与心血管危险性的关系 高血压定义的变化史 1978 160 95mmHg1984 149 90mmHg1999 140 90mmHg正常血压 130 85mmHg理想血压 120 80mmHg2003JNC 7 高血压前期 120 139 80 89mmHg2005中国指南 120 80mmHg为 正常血压 二 明确 目标血压 水平 高血压与正常血压 血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关 因此 高血压定义是人为的 关于降低血压水平的效果的证据 大多数来自对高血压患者的研究 已确定可将治疗效果外推到血压水平较低的个体降低血压能够使没有高血压的高危患者得到好处 二 高血压的定义 分类与分层 一 血压水平的定义和分类 二 影响预后的因素 心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁 女性 65岁吸烟血脂异常 TC 甘油三酯 5 7mmol L 220mg dL 或LDL C 3 6mmol L 140mg dL 或HDL C 1 0mmol L 40mg dL 早发心血管病家族史 一级亲属 发病年龄 50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖 WC男性 85cm 女性 80cm肥胖BMI 28kg m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白 3mg L或C反应蛋白 10mg L糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dL 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dL 靶器官的损害 TOD 左心室肥厚 心电图 超声心动图 LVMI 或X线动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现血清肌酐轻度升高 男性115 133 mol 1 3 1 5md dL女性107 124 mol L 1 2 1 4mg dL 微量白蛋白尿 尿白蛋白30 300mg 24h白蛋白 肌酐比 男性 22mg g 2 5mg mmol 女性 31mg g 3 5mg mmol 二 影响预后的因素 并存的临床情况 ACC 脑血管病 缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病肾功能受损 血清肌酐 男性 133 mol L 1 5mg dL 女性 124 mol L 1 4md dL 蛋白尿 300mg 24h 外周血管疾病视网膜病变 出血或渗出视乳头水肿 二 影响预后的因素 三 按危险分层 量化地估计预后 1 低危组低危组包括年龄小于55岁的男性和年龄小于65岁的女性1级高血压患者 无其他危险因素 在随访10年中发生主要心血管疾病事件的危险性低于15 临界高血压患者的危险性更低 2 中危组该组包括许多不同血压水平和危险因素的患者 一些患者血压水平不高 但有多样危险因素 而另一些患者血压水平高 但没有或有少量危险因素 这组病人必须诊断严格 治疗谨慎 中危组患者在随后10年中发生主要心血管疾病事件的危险性约为15 20 而那些1级 轻度 高血压只有另外1种危险因素的患者 危险性约为15 3 高危组该组包括危险因素3个 有糖尿病或靶器官损害的1级或2级高血压患者 以及不伴有其他危险因素的3级高血压患者 高危组患者在随后的10年中发生主要心血管疾病事件的危险性约为20 30 4 极高危组3级 重度 高血压患者 有一种或一种以上危险因素 以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者 10年中心血管并发症的危险性最高为 30 因此需要迅速确定治疗方案 给予最强力的治疗 血压和其他因素对心血管疾病危险性的影响 一个65岁的有糖尿病 短暂性脑缺血发作病史 血压145 90mmHg的男子 与另一个40岁的同样血压水平 但既无糖尿病又无心血管疾病病史的男子相比 一年中发生主要心血管疾病事件的危险性要高20倍 相反 一个血压为170 105mmHg的40岁男子 与另一个年龄相同 其他危险因素水平相似 但血压为145 90mmHg的男子相比 发生主要心血管疾病事件的危险性要高2 3倍 例如 三 高血压患者的临床评估 一 全面的病史采集 询问患者有无高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中家族史患高血压的时间 血压水平 是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用如何目前及过去有无冠心病 脑血管病 糖尿病 血脂异常 肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况仔细了解膳食中的脂肪 盐 酒摄入量 吸烟情况 体力活动量 询问体重增加情况 二 体格检查 测量血压测量身高 体重和腰围 计算体重指数 BMI 检查心脏及颈部有无血管杂音 桡动脉及足背动脉搏动是否存在并对称检查眼底 三 实验室检查 血尿常规血生化 包括检测钾 肌酐 空腹血糖 总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯 尿酸 肝功能等心电图及其它相关的检查 由基层医院向上级医院转诊的条件 对于初诊高血压患者 有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊合并严重的临床情况或靶器官的损害患者年轻且血压水平在3级以上妊娠和哺乳期妇女发作性血压升高 伴有心率快 多汗怕热等情况检查颈部及腹部有血管杂音 外周血管如双侧肱动脉 桡动脉 股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况 双臂血压不对称 血压相差20mmHg以上血钾偏低 补钾后效果不明显者超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生 肾萎缩者可能有白大衣高血压存在 需明确诊断者其他难以处理的情况 由基层医院向上级医院转诊的条件 对于随诊患者 有下列条件之一者须考虑