高血压与肾脏损害

高血压与肾脏病 安徽医科大学第一附属医院肾内科张伯科 高血压与肾脏病 引言JNC7的启示高血压肾损害肾性高血压肾脏受损害时高血压难以控制的原因高血压与肾损害共病状态下治疗策略临床常用降压药物的应用体会 前言 高血压与肾脏疾病 狼狈为奸 危害健康终末期肾脏病病因构成 发达国家高血压肾小动脉硬化症仅次于糖尿病肾病 居第二位 慢性肾脏疾病 多数伴有程度不同的高血压 前言 交流重点 高血压与肾脏损害的相互影响肾脏损害时高血压难以控制的非医学因素高血压与肾脏损害共病状态下高血压的治疗 高血压与肾脏病 引言JNC7的启示高血压肾损害肾性高血压肾脏受损害时高血压难以控制的原因高血压与肾损害共病状态下治疗策略临床常用降压药物的应用体会 JNC7的背景 美国 高血压的预防 发现 评估与治疗 全国联合委员会第七届学会报告 JNC7 是依据循证医学原则 深入探究各类论文数据 荟萃专家意见 形成高血压指南 JNC7的要点 对成人高血压的分类更趋合理 引入高血压前期概念 强调多数高血压都可得到有效预防和控制 关键是控制收缩压 高血压的控制是技术转换问题 涉及需要转换的技术 有效实施该技术的系统和对成功的渴望三个方面 18岁以上成人高血压JNC7分类 正常 收缩压 120mmHg 舒张压 80mm 高血压前期 prehypertension 120 139 80 89mmHg 高血压I期 140 159 90 99mmHg高血压 期 160 100mmHg 意义 以前把高血压分为最佳 正常 正常高限和高血压I 期 有时会产生混淆和误导 特别对正常高限 医生和患者易忽视 而得不到足够重视 意义 高血压为生活方式综合征的一种表现 生活方式综合征是指由于摄人过多热卡 摄人过多饱和脂肪 钠 酒精 消耗热卡不够 主动或被动吸烟导致的一系列临床状况或疾病 除高血压外 生活方式综合征还包括代谢综合征 肥胖 血脂紊乱 心血管疾病 癌症 骨质疏松症 抑郁症 性功能低下和2型糖尿病 意义 成功预防高血压联合行动 临床医生 卫生行政主管机构 卫生保健购买者以及社区服务系统 整体防治计划 调整生活方式 环境开发以及临床干预 存在问题 社会科学理论创新和组织发展作用虽大 但并不能一劳永逸的解决所有问题 JNC7的成功之处 1 血压分类方式简明扼要 便于掌握应用2 强调将研究成果转换为应用技术3 高度重视医患双方在充分沟通 取得共识 相互信任基础上主动参与高血压防治过程4 高血压前期 概念促进CVD防治战线前移 变消极防御为主动阻击 JNC7存在的问题 1 复杂问题简单化对已有肾 脑 眼等靶器官损害或心血管疾病重视不够2 价值取舍偏倚过分强调利尿剂应用价值 用经济因素取代科学证据 容易忽视远期治疗获益3 研究方法缺陷循证医学要求客观评估全部证据 正面 负面 中性 及其质量 不应随意取舍 JNC摈弃大量研究成果 有失科学 公允 JNC7的启迪 知识更新当代医务人员一定要适应时代发展 加快知识更新步伐 学以致用要重视将研究成果应用于临床实践 通过临床实践完善理论研究 角色转换临床医生要由传统点对点式从业模式转变为临床医生与社会工作者相结合的工作模式 JNC7的启迪 知识结构医务人员的知识结构要突破所在专科限制创新与继承中国的传统教育体系偏重于知识传授 厚重有余 活力不足 不利于创造能力的形成 创新是一个民族进步的灵魂 是一个国家兴旺发达的不竭动力 以消化吸收再创新为主要形式的自主创新 对我们提高诊疗水平具有重要意义 脱离我们的实际情况 对外国的成功经验全盘接受或完全否定 都是不足取的 高血压与肾脏病 引言JNC7的启示高血压肾损害肾性高血压肾脏受损害时高血压难以控制的原因高血压与肾损害共病状态下治疗策略临床常用降压药物的应用体会 高血压肾损害 原发性高血压病起病 血压持续升高5 10年后可出现轻到中度肾小动脉硬化 病理特点 主要侵犯肾小球前小动脉 逐步引起入球小动脉玻璃样变 小叶间动脉及弓形动脉肌层及内膜增厚 大约10 15年后引起肾脏血供减少 进而继发肾实质 包括肾小球及小管 及肾间质损害 近曲小管 Capsulespace 出球小动脉 Pedicel 足细胞 内皮细胞 球旁细胞 肾小囊壁层 肾小球结构示意图 入球小动脉 球旁细胞 肾小囊腔 内皮细胞 肾小动脉硬化 镜下 肾小动脉纤维素样坏死 高血压 肾血流自身调节 以入球小动脉为中心调节目标 由肾交感神经 肾自身分泌激素及血管内皮细胞共同完成 通过肾血流量 RBF 及球内压的改变来维持相对稳定的肾小球滤过率 GFR 交感神经 入球小动脉出球小动脉交感神经张力 受体 受体 多巴胺受体 说明 增加张力 降低张力 肾自身分泌激素 入球小动脉出球小动脉自身调节 或 或 血管紧张素 加压素 心钠肽 或 前列腺素 原发性高血压肾血管调节异常 最终使尿钠排出减少 RPF及GFR下降 无调节功能 高血压病 此种患者高钠负荷下不能相应地增加RPF来增加排钠 低钠时也不会降低RPF来减少排钠 常对灌注血管紧张素 Ang 无反应 肾素 PRA 正常或偏高 较易发生肾损伤 高血压未能有效控制的后果 常有肾小管小球功能同时受损 表现为夜尿量增多 先有微量白蛋白尿 当GFR明显下降出现Scr和BUN增加 微量白蛋白尿的意义 与血糖调节中的糖化血红蛋白 HbA1C 类似 高血压病人合并微量白蛋白尿表明血压未能很好控制 微量白蛋白尿与心血管病死亡率有关 与肾脏病死亡率无直接关系 血压持续重度升高对肾脏影响 肾小球发生节段坏死及增生性病变 肾小球毛细血管内血栓形成 球囊粘连 系膜细胞增生等病变 RAS及交感神经处于激活状态 在多种细胞因子参与下血压更高 形成 恶性循环 临床上表现为DBp 130mmHg 眼底渗出 出血 视乳头水肿 肾功能衰竭 血尿 蛋白尿等 恶性高血压 MaliganantHypertension MHT 由原发或继发性高血压导致的 组临床综合征 常累及心 脑 肾等多个实质性脏器 如不积极治疗 患者病变进展迅速 病情急剧恶化以至死亡 恶性高血压引起的肾脏损害可累及肾小动脉 肾小球和肾小管间质 恶性高血压临床表现 尿液分析 不同程度的蛋白尿或血尿 其中1 3呈大量蛋白尿 尿蛋白 3 5g 24hr 20 呈无痛性肉眼血尿 75 有无菌性白细胞尿 可有红细胞管型 透明及颗粒管型 肾功能 多数在血压升高的同时恶化 部分病人起病初期肾功能可正常 随病变发展 肾功能进行性恶化 数周或数月内进入终末期肾衰竭 少数有恶性少尿型肾功能衰竭 高血压与肾脏病 引言JNC7的启示高血压肾损害肾性高血压肾脏受损害时高血压难以控制的原因高血压与肾损害共病状态下治疗策略临床常用降压药物的应用体会 肾性高血压 肾性高血压 分为肾实质性高血压 肾血管性高血压和内分泌性高血压三大类 其中以肾实质性高血压最常见 约占高血压的5 10 是继发性高血压的主要原因 肾实质性高血压常见原因 慢性肾小球肾炎 狼疮性肾炎 硬化病 糖尿病肾病 血管炎肾损害 多囊肾 梗阻性肾病 先天性肾发育不全 返流性肾病 急性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 IgA肾病 肾结核 肿瘤 创伤等 调节血压是肾脏的重要功能 肾脏是调节水 电解质平衡的重要脏器 并具多种内分泌功能 与高血压关系十分密切 体内多种内分泌激素 血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄 或通过调节肾内血流动力学而间接影响钠平衡 各种原因导致功能性肾单位丧失均可引起持续高血压 高血压导致的血流动力学紊乱会进一步加重肾脏损害 肾性高血压发生机制 高血压加重肾脏损害 糖尿病肾病 高血压和微量白蛋白尿 尿白蛋白30 300mg d 是糖尿病患者内皮细胞损伤和心血管疾病预后不良的标志 伴微量白蛋白尿的糖尿病患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病或不伴微量白蛋白尿的糖尿病患者的2倍 1型与2型糖尿病肾病主要表现为肾小球高滤过 微量白蛋白尿并进而发展成显性蛋白尿 最后进入不可逆肾功能损害 长期观察表明严格血压控制对伴高血压的糖尿病患者极其重要 原发性肾小球肾炎 高血压是慢性肾脏疾病持续进展的最突出危险因素 慢性肾脏疾病患者肾脏生存率 高血压 130 90mmHg 是IgA肾病肾脏存活率低 预后较差的重要指标之一 肾功能恶化进展指数 伴有高血压的膜增生性肾炎患者肾功能恶化进展指数是无高血压者的10倍 在病理损害程度相同的情况下 伴高血压的系膜增生性肾小球肾炎患者6年和l0年肾脏存活率均明显低于无高血压的同类患者 原发性肾小球肾炎 视网膜病变 在血压水平相同情况下肾性高血压患者视网膜病变的发生率明显高于原发性高血压患者 心血管并发症 肾性高血压不仅可导致心血管并发症发病率及死亡率增加 而且会加速病情进展 是肾功能损害恶化的直接危险因素 维持性血液透析患者 ESRF患者高血压发生机制主要有三方面 即容量负荷 肾素一血管紧张素系统激活以及交感神经兴奋过度 此外还有基因背景 尿毒症毒素 促红素以及继发性甲旁亢等 美国ESRF人群不断增加 目前已达30万 其中75 的血液透析 HD 患者合并高血压 高血压是影响HD患者死亡率的独立危险因素 血透患者血压控制欠佳原因 1 大部分HD患者上肢血管通路影响定时监测血压 而监测下肢血压又不可靠 2 透析间期的血压水平与体重增加程度有关 3 因担心血管通路受测量血压影响而引发 白大衣现象 4 患者在医院外不能定期监测血压 ESRF患者的血压究竟控制在何种水平比较合适 目前也无定论 肾血管性高血压 肾动脉本身病变见于肾动脉内膜粥样硬化斑块 肾动脉纤维组织增生 非特异性大动脉炎 先天性肾动脉异常 肾动脉瘤 结节性动脉周围炎 肾动脉栓塞或血栓形成 梅毒性肾动脉炎 肾蒂扭转 肾动静脉瘘及腹主动脉瘤波及肾动脉等 肾血管性高血压 肾动脉受压 见于肿瘤 囊肿 血肿 纤维索带 肿大淋巴结等压迫肾动脉 临床表现 肾血管性高血压好发于30岁之前及50岁之后 临床表现为难以控制的高血压 腰部或胁腹部疼痛 上腹部或肾区可闻及血管杂音 影像学检查两侧肾脏大小 显影密度有差别 血管造影可见血管狭窄 血浆肾素活性增高等 肾动脉狭窄 肾内分泌性高血压 肾素分泌瘤Wilms瘤 肾胚胎瘤 透明细胞癌等异位分泌肾素的肿瘤 临床特点 不易控制的高血压 多尿 夜尿增多 低钾性碱中毒 多毛 肥胖等 高血压与肾脏病 引言JNC7的启示高血压肾损害肾性高血压肾脏受损害时高血压难以控制的原因高血压与肾损害共病状态下治疗策略临床常用降压药物的应用体会 肾脏受损时高血压难以控制的原因 高血压与肾脏损害共病状态下 一般治疗措施通常难以有效控制血压 往往在使用包括一种利尿剂在内的足量的3种降压药物治疗后仍然达不到目标血压 对于此类顽固性高血压 在除外高血压的原因后临床医生应仔细分析血压未达标的原因 我们自己在实践中体会到导致血压难以控制的原因以 六不 最为多见 思想重视程度不够 高血压和慢性肾脏疾病早期 常无明显的自觉症状和体征 往往是在常规体检或因其它疾病就诊时发现 受认知程度和现有医疗保健体制限制 患者多对高血压和肾脏损害的长期严重后果缺乏明确的认识 思想上未引起充分重视 因而对治疗的依从性差 效益 成本评估不当 很多患者认为高血压需要长期治疗 给工作 学习和生活带来不便 因为怕麻烦 不愿意因治疗高血压而增加经济负担或影响升迁机会 忽视了治疗高血压对健康 工作 学习和生活带来的益处 不良生活方式不改 改革开放以来 我国国民经济发展取得巨大成就 人民物质文化生活水平提高很快 但受传统生活方式和我国特殊的 官场文化 影响 部分患者口味重 嗜食盐类 酒类 动物脂肪 吸烟 不喜欢运动等 导致血压难以有效控制 关键干预环节不清 主要与医务人员懒于思索 不能明确辩析不同个体间高血压病因 类型和发病机制的差异 照图索骥 套用指南或教科书方案 治疗缺乏针对性 药物搭配不当 此类情况非常普遍 如给予高尿酸血症患者噻嗪类利尿剂 同时应用多种钙通道阻断剂等 追踪随访不够 对治疗效果和治疗过程可能出现的不良反应缺少必要的警惕 等出现意外情况后才引起重视 直接影响治疗效果和医患双方的沟通协作 高血压与肾脏病 引言JNC7的启示高血压肾损害肾性高血压肾脏受损害时高血压难以控制的原因高血压与肾损害共病状态下治疗策略临床常用降压药物的应用体会 高血压与肾脏病共病状态时的治疗策略 高血压与肾损害共病状态下高血压的治疗同其它肾脏病的治疗一样 要求临床医生一定要坚持科学性 把握规律性 提高预见性 增强计划性 避免盲目性 尽可能利用科学技术发展和人文社会环境进步所构筑的平台 最大限度保障患者能得到合理有效的预防治疗 患者评估 慢性肾脏病是指肾小球滤过率小於60ml min 1 73m2 或尿中白蛋白每天排出量大於300mg 伴高血压的CKD患者 首先需完善病史 体格检查以及相关实验室检查包括糖化血红蛋白 血清自身抗体 尿液分析和肾脏形态学的检查 尽快明确CKD的病因 排除遗传性疾病 自身免疫性疾病 包括系统性红斑狼疮 系统性血管炎等 以及其他继发性肾脏疾病 降压目标及非药物治疗 CKD患者的血压水平 尿蛋白量均决定着肾脏病变的预后 因此对合并高血压的CKD患者 其血压控制目标是在130 80mmHg以下 治疗包括非药物治疗和控制血压 非药物治疗包括改变生活方式 戒烟 减少饮酒 控制体重 BMI 女性低于24kg m2 男性低于27kg m2 合理的膳食结构 强调低盐饮食 药物治疗 尿白蛋白 300mg d应用ACEI或ARB类药物阻断RAAS 其中控制全身血压更为重要 通常需要联合应用3种以上的降压药 ACEIs和ARBs能延缓糖尿病或非糖尿病患者的肾脏损害 JNC7建议在使用ACEIs和ARBs时 Scr若未超过基础测定值35 并且无高钾血症 均不需要停药 肾脏损害渐趋严重 CCr估算值 3OmL min 1 73m2 后需要增加配伍药物中襻利尿剂用量 药物治疗用药原则 1 兼顾肾脏保护作用 首选ACEI或ARB 2 保证稳定的降压效果 不用短效钙通道阻滞剂 慎用a受体阻滞剂3 对糖 脂肪 尿酸代谢有益 无害的药物 大剂量利尿剂 B受体阻滞剂引起高脂血症 高血糖 长期大量应用利尿剂可升高血尿酸水平 ACEI及ARB可提高胰岛 细胞敏感性 降低血脂 氯沙坦可降低血尿酸的水平 4 治疗 肾实质性高血压以ACE1 钙通道阻滞剂 CCB 受体阻滞剂 BIB 和利尿剂为主 药物治疗的选择 肾血管性高血压 以外科手术和介入治疗为主 但药物治疗是贯穿整个过程必不可少的手段 目前首选的是钙通道阻滞药 如非洛地平 硝苯地平等 实践证明此类药安全有效 其降压作用为扩张血管 尤其是双侧肾动脉狭窄者 其次是 受体拮抗药 如美托洛尔等 禁用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素 受体拮抗药 肾内分泌性高血压 肾内分泌性高血压 如肾素内分泌瘤等 可出现严重的高肾素血症 当手术切除肿瘤后 血压可恢复正常 如果术前使用ACEI类抗高血压药物可造成血压急剧下降 应慎重应用 肾实质性高血压 明确发病机制 治疗要先从发病机制上分清是以容量依赖或肾素依赖起主导作用 前者以减轻容量负荷为主 后者以阻断肾素 血管紧张素系统 RAS 为首选方法 阻断RAS药物 ACEI和ARB 它们都是非肽类药物 其主要降压作用有两方面 ACEI影响血管紧张素 生成 ACEI能够阻断缓激肽降解途径 从而使缓激肽 一氧化氮及扩血管性前列腺素增多 它们共同参与了降血压过程 ARB抑制Ang 作用分阶段治疗 将肾实质性高血压划分为血清肌酐 Scr 354 mol L之后两部分介绍 两者在使用降血压药物方面有较大差别 Scr 265 mol L 容量依赖型高血压多见于急性肾实质性疾病 药物治疗首选钙通道阻滞药 利尿药及其他扩血管药 ACEI及受体拮抗药也是常用的抗高血压药物 Scr 265 mol L 肾素依赖型高血压治疗目的 主要是延缓GFR的下降 减少或尽量避免心血管事件的发生 首选药物以ACEI ARB及钙通道阻滞药为主 除非难以控制的高血压才联合使用利尿药或血管扩张药 注意事项 血钾 5mmol L时应慎用ACEI Scr265 mol L时应用ACEI要密切结合患者具体情况 利尿药剂应用GFR 30mL min时 噻嗪类利尿药无效 改用袢利尿剂 慎防利尿过度 以免引起血容量不足及耳聋并发症 Scr 354 mol L 发生肾衰竭后抗高血压药物应用的要求更加严格 在达到干体重的前提下 通过有效利尿或超滤 一线降压药包括 受体阻滞药 ACEI Ang 受体拮抗药及钙通道阻滞药等 受体阻滞药是有效的二线降压药 说明 血液透析前ACEI Ang 受体拮抗药均应在Scr允许的条件下使用 但血液透析后就不受Scr的限制 透析后的抗高血压药物要达到高度个体化 解决好透析前后的血压波动问题 防止低血压的出现 高血压与肾损害共病状态下治疗方案 高血压与肾损害共病状态下治疗程序 高血压与肾脏损害共病状态下治疗程序 doc 高血压与肾脏损害 引言JNC7的启示高血压肾损害肾性高血压肾脏受损害时高血压难以控制的原因高血压与肾损害共病状态下治疗策略临床常用降压药物的应用体会 降压目标与药物选用原则 严格控制血压可有效延缓肾脏病进展 降压目标 血压尿蛋白 1 0g 24hr 125 75mmHg尿蛋白 1 0g 24hr 130 80mmHg降压原则 常需联合应用3 4种降压药 选用对糖 脂肪和嘌呤代谢影响小的药物 特别是在高血脂 高尿酸血症和糖代谢紊乱等情况下 噻嗪类利尿剂 优势1 适用于大多数无并发症的高血压病人2 降压效果可靠3 价格低廉4 对于减缓骨质疏松的脱矿物质有作用 不良反应1 对血糖 血脂与血钾代谢有不利影响2 易诱发或加重高尿酸血症3 GFR 30ml min时无利尿降压效果 故不用于伴有高血压的CKD4 5期患者 襻利尿剂 优势 用于高血压伴肾功能衰竭的患者 不良反应 1 电解质紊乱2 体位性低血压或血压下降3 血尿酸升高 痛风4 血糖 血脂代谢紊乱5 氮质血症6 反射性肾素活性升高 吲哒帕胺 优势 兼有轻度利尿和钙离子拮抗双重作用 降压作用强大持久 适用于轻中度高血压 下列情况慎用 1 无尿或严重肾衰 2 糖尿病 3 痛风或高尿酸血症4 肝功能不全5 交感神经切除术后 血管紧张素转换酶抑制剂 优势 有效保护肾脏功能 特别是有大量蛋白尿的肾脏病和糖尿病肾病患者 应用体会 1 用药期间密切注意血钾和Scr变化 以免出现意外 若Scr短期内急剧升高则视有无替代治疗条件决定是否停药 2 如出现难以忍受的咳嗽则停药 Ang 受体拮抗剂 优势 具有减少蛋白尿和肾脏保护作用 肾功能不全勿需减药 应用体会 单用降压作用有限 需要与其它降压药联合应用 钙通道阻滞剂 CCB 优势 1 可与各类抗高血压药物联合应用 2 降压效果明确 3 适用于肾动脉狭窄 4 在ESRD