骨与关节感染病人的护理

三十六章骨与关节感染病人的护理 学习目标1 掌握急性血源性骨髓炎 化脓性关节炎及骨与关节结核病人的护理措施 2 熟悉急性血源性骨髓炎 化脓性关节炎及骨与关节结核病人的临床表现 3 了解化脓性骨髓炎及骨与关节结核的病因和病理生理 4 熟练掌握骨与关节感染病人的护理评估方法 能运用骨与关节感染病人的护理知识对病人实施整体护理 第一节化脓性骨髓炎病人的护理 定义 骨膜 骨密质 骨松质及骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症 1 感染途径 血源性骨髓炎 最常见 最严重 身体其他部位的化脓性病灶 如上呼吸道感染 毛囊炎或胆囊炎等 中的细菌经血液循环播散至骨骼 创伤后骨髓炎 骨组织创伤 如开放性骨折发生了感染 或骨折手术后出现了感染 第一节化脓性骨髓炎病人的护理 外来性骨髓炎 邻近软组织感染直接蔓延至骨骼 脓性指头炎直接蔓延引起指骨骨髓炎 小腿溃疡引起胫骨骨髓炎等 2 按病程发展分为 急性骨髓炎和慢性骨髓炎 急性骨髓炎反复发作 病程超过10天即进入慢性骨髓炎阶段 两者没有明显时间界限 一般认为死骨形成是慢性骨髓炎的标志 死骨出现约需6周时间 一 急性血源性骨髓炎病人的护理 定义 是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜 骨质 骨髓的急性炎症 多见于12岁以下儿童男多于女好发部位 长骨干骺端 以胫骨近端和股骨远端多见 病因及发病机制 本病最常见致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌最多 其次为 溶血性链球菌和大肠杆菌等 本病的致病菌系经过血源性播散 发病前大多先有身体其他部位的化脓性感染病灶 如疖 痈 扁桃体炎和中耳炎等 原发感染病灶处理不当或身体抵抗力下降 化脓性致病菌侵入血液循环发生菌血症或脓毒症 菌栓进入骨营养动脉 停滞于长骨干骺端的毛细血管内而引发本病 在生长期 儿童长骨的干骺端血管特别丰富 末梢血管呈弯曲状走行 终末吻合网形成血管袢 该处血流丰富而流动缓慢 使细菌易在此处停留 繁殖 形成化脓性感染 病理生理 本病的病理变化主要是骨质破坏与死骨形成 后期以新生骨形成为主 成为骨性包壳 病灶形成后脓肿的周围为骨质 引流不好 多有严重的毒血症表现 以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延 1 大量的菌栓停滞在长骨的干骺端 阻塞小血管 迅速发生骨坏死 并有充血 渗出 白细胞浸润 形成局限性骨脓肿 脓肿不断扩大并与周围的脓肿合并成更大的脓肿 病理生理 2 髓腔内脓液压力增多后 脓液突破干骺端的坚质骨 沿哈佛斯管蔓延进入骨膜下间隙将骨膜掀起成为骨膜下脓肿 致外层骨密质缺血坏死形成死骨 相关知识 哈佛斯管 以纵行于长骨骨干的多数血管为其中心的管状构造 作为血管通路的直径为20 100微米的中心管 称为哈佛氏管 哈佛氏管通过基础骨板中的伏克曼管 Volkmann 与骨的外表面或内腔相通 通过这些管道系统来运送骨代谢中所必要的物质 病理生理 3 脓液穿破骨膜流向软组织筋膜间隙而成为深部脓肿 穿破皮肤排出体外 形成窦道 进入骨髓腔 破坏骨髓组织 骨松质及内层骨密质的血液供应 形成大片死骨 穿入关节 引起化脓性关节炎 小儿骨骺板具有屏障作用 脓液一般不易进入邻近关节 但成人骺板已经闭合 脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎 病理生理 4 骨组织失去血供后 部分骨组织因缺血而坏死 在周围形成炎性肉芽组织 死骨的边缘逐渐被吸收 使死骨与主骨完全分离 在死骨形成的过程中 病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨 包围在骨干的外层 形成 骨性包壳 包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通 包壳内有死骨 脓液和炎性肉芽组织 往往引流不畅 成为骨性死腔 病理生理 5 死骨的转归 小片死片可以被肉芽组织吸收 或为吞噬细胞所清除 也可经皮肤窦道排出 大块死骨难以吸收或排出 长期存留在体内 使窦道经久不愈合 疾病进入慢性阶段 护理评估 护理评估 1 健康史了解病人有无其他部位感染和外伤史 病程长短 采取何种治疗及效果如何 既往史 有无药物过敏史和手术史 护理评估 2 身体状况 1 症状 起病急骤 开始即有明显的全身中毒症状 多有寒战 弛张性高热 可达39 以上 患肢有持续 进行性加重的疼痛 儿童可表现烦躁不安 呕吐与惊厥 严重者可有谵妄 昏迷及感染性休克 2 体征 早期有患部剧痛 肢体呈半屈曲状 抗拒做主动和被动活动 局部皮温增高 发红 肿胀 干骺端有局限性深压痛 护理评估 数日后若肿胀 疼痛加剧 提示该处形成骨膜下脓肿 脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿时 压力减轻 疼痛反而缓解 但软组织受累的症状明显 局部红 肿 热 压痛更明显 并可出现波动 当脓肿穿破皮肤时 体温可逐渐下降 但局部可经久不愈而形成窦道 若整个骨干都存在骨破坏 有发生病理性骨折的可能 护理评估 3 辅助检查 1 实验室检查 白细胞计数和中性粒细胞比例增高 血沉加快 病人高热或应用抗生素之前抽血培养 可获得阳性致病菌 2 局部脓肿分层穿刺 选有内芯的穿刺针 在干骺端压痛最明显处刺入 先穿入软组织内抽吸 若无脓液 则逐层深入抽吸 不可1次穿入骨内 以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内 穿刺液常规作涂片检查 细菌培养及药敏试验有助明确诊断和选择用药 护理评估 3 影像学检查 X线检查 早期 2周内 骨质无改变 软组织肿胀 发病2周后 X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏 当微小骨脓肿合并较大脓肿时可见干骺区散在性虫蛀样骨破坏 并向髓腔扩散 骨密质变薄 可有死骨形成 左胫骨急性骨髓炎进展期 为发病40天照片 软组织肿胀已经不明显 骨质破坏明显扩大 累及胫骨全骨干 尤其是胫骨上端干骺端前 外侧骨皮质不规则缺损 左胫骨血源性骨髓炎 此为发病80天照片 胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显 胫骨上端出现死骨 死骨 护理评估 CT 可较早发现骨膜下脓肿 MRI 可早期发现局限于骨内的炎性病灶 核素骨显像 病灶部位的血管扩张和增多 发病48h后可出现干骺端核素浓聚 对早期诊断有一定价值 护理评估 4 心理 社会状况 评估病人及家属对疾病的发展过程 治疗和护理的了解程度 评估病人有无焦虑和恐惧心理 评估病人的经济状况及家庭的支持情况 处理原则 治疗关键是早期诊断与早期治疗 尽快控制感染 防止炎症扩散 及时手术减压引流脓液 防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎 1 非手术治疗 抗感染治疗 早期 联合 足量应用有效抗生素 支持疗法 高热时降温 补液 补充热量 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 必要时给予少量多次输新鲜血液 以增加病人抵抗力 处理原则 局部制动 患肢皮肤牵引或石膏托固定于功能位 以减轻疼痛 防止关节挛缩畸形及病理性骨折或关节脱位 2 手术治疗 引流脓液 减少毒血症症状 阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎转变 若经非手术治疗48 72h仍不能控制炎症 应尽早手术 手术方式有钻孔引流或开窗减压两种 在钻孔或开窗的骨洞内 留置2根引流管作闭式灌洗引流 置于高处的引流管连续滴注抗生素 置于低处的引流管持续负压引流 骨腔内闭合冲洗引流 常见护理诊断 常见护理诊断 1 体温过高 与化脓性感染有关 2 疼痛 与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关 3 躯体移动障碍 与患肢疼痛及制动有关 4 潜在并发症 病理性骨折 护理措施 护理措施 一 术前护理 1 维持正常体温 病人应卧床休息 以保护患肢和减少消耗 鼓励多饮水 降温 对高热病人应及时予以物理降温 必要时遵医嘱给予药物降温 以防高热惊厥发生 2 缓解疼痛 抬高患肢以利静脉血回流 减轻肿胀或疼痛 限制患肢活动 必要时用石膏托或皮牵引固定于功能位 护理措施 以缓解肌痉挛 解除疼痛 防止炎症扩散 防止患肢畸形 防止发生病理性骨折 搬动患肢时动作要轻 保护好患肢 以防发生继发性损伤 床上可安置护架 做好支撑 避免患处压迫 加重疼痛 3 控制感染 遵医嘱尽早联合足量应用抗生素 应连续用药超过3 4周 药物现配现用 合理安排用药顺序 注意药物浓度和滴入速度 保证药物在单位时间内有效输入 护理措施 注意病人用药后有无副作用和毒性反应 警惕双重感染的发生 如伪膜性肠炎和真菌感染引起的腹泻 停药指征 体温正常 局部症状 体征消失达2 3周以上 血常规检查白细胞计数及分类正常 X线检查可见到修复现象 4 避免意外伤害 密切观察病情变化 对出现高热 惊厥 谵妄 昏迷等中枢神经系统功能紊乱病人 应用床挡 约束带等保护措施 必要时遵医嘱予以镇静药物 护理措施 二 术后护理 1 引流管护理 1 妥善固定引流装置 拧紧各连接接头以防松动 脱落 变换体位时应妥善安置引流管 以防脱出 躁动病人要适当约束四肢 以防自行拔出引流管 2 保持引流通畅 保持引流管与一次性负压引流袋连接紧密 并处于负压状态 护理措施 冲洗管的输液瓶应高于伤口60 70cm 引流袋低于伤口50cm 利于引流 观察引流液的量 颜色和性状 保持出入量的平衡 根据引流液的颜色和清亮程度调节灌注速度 引流术后24h内连续快速灌洗 以后每2h快速冲洗1次 若出现滴入不畅或出入量不平衡 应检查管道是否折叠 受压 扭曲或血块堵塞 并及时处理 以保证引流通畅 闭式冲洗 负压引流术 护理措施 3 拔管指征 引流管留置3周或体温正常 引流液清亮 连续3次引流液细菌培养呈阴性 伤口局部正常 伤口内无渗出 肢体肿胀消退即可拔管 2 功能锻炼 为避免患肢长期制动导致肌肉萎缩或关节僵硬 固定期间应指导患肢行肌肉等长舒缩活动 待炎症消退后 关节未明显破坏者行关节功能锻炼 3 心理护理 术后多与病人及家属交流 使病人消除负面心理 积极配合治疗 战胜疾病 护理措施 三 健康指导 1 饮食指导 加强营养 给予病人易消化的高蛋白 高维生素的饮食 增强机体抵抗力 以免复发 2 用药指导 按医嘱足量应用抗生素治疗 连续用药至少3周 要注意药物副作用和毒性反应 如出现应立即停药并到医院就诊 3 活动指导 长期卧床病人 应指导病人积极功能锻炼 教会病人使用辅助器材 如拐杖 助行器等 减轻患肢 护理措施 负重 复查X线片证明包壳已坚固形成 破坏骨已经修复正常时才能开始负重 以免发生病理性骨折 4 定期复查 该病易复发 当愈合后的局部再次出现局部红 肿 热 痛或皮肤窦道再次开放向外流脓时 及时就诊治疗 二 慢性血源性骨髓炎病人的护理 定义 急性血源性化脓性骨髓炎在急性感染期未能彻底控制或反复发作 遗留死骨 无效腔和窦道 形成骨包壳 即演变为慢性血源性化脓性骨髓炎 病因 一 急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因 1 急性感染期未能彻底控制 反复发作演变成慢性骨髓炎 2 若低毒性细菌感染 在发病时即表现为慢性骨髓炎 二 金黄色葡萄球菌为主要的致病菌 然而绝大部分病例为多种细菌混合感染 最常检出的是链球菌 绿脓杆菌 变形杆菌和大肠杆菌 病理生理 慢性骨髓炎的基本病理变化 反应性新骨包壳形成 死骨分离 死腔和窦道形成 骨质因感染破坏和吸收 局部形成死腔 内有脓液 坏死组织 死骨和炎性肉芽组织 外层骨膜也不断形成新骨而成为 骨性包壳 包壳常有多个孔道 经孔道排出脓液及小的死骨至体外 软组织毁损严重而形成瘢痕 皮肤菲薄极易破损 窦道经久不愈 病理生理 窦道口长期脓液刺激 少数病人可恶变为鳞状上皮癌 当机体抵抗力降低或局部受伤时 炎症又再次发作 如此反复 护理评估 护理评估 1 健康史了解病人病程长短 采取何种治疗及效果如何 详细询问抗菌药物使用情况 既往史 有无药物过敏史和手术史 护理评估 2 身体状况 1 症状 慢性骨髓炎静止期可无症状 急性发作时有发热及局部疼痛 肿胀等 2 体征 患肢局部增粗 变形 幼年期发病者 因骨骺破坏而影响骨骼生长发育 使肢体出现缩短或内 外翻畸形 关节挛缩 护理评估 窦道口肉芽组织突起 流出臭味脓液 窦道周围皮肤菲薄 色素沉着 或者呈湿疹样皮炎 易破溃形成慢性溃疡 长期受炎症刺激可发生癌变 护理评估 有时窦道排出小的死骨 死骨排尽后 窦道可暂时闭合 慢性骨髓炎急性发作时 局部有红 肿 热及明显压痛 原已闭合的窦道口开放 流出大量脓液或死骨 护理评估 3 辅助检查 1 X线检查 骨骼失去正常形态 骨膜下有新生骨形成 骨质硬化 骨髓腔不规则 有大小不等的死骨影 边缘不规则 周围有空隙 2 CT检查 可显示脓腔与小片死骨 3 经窦道插管注入水溶性碘溶液造影剂可显示脓腔情况 护理评估 4 心理 社会状况 病人长期患病 病程长 家庭负担重 了解病人及家属对是否丧失战胜疾病的信心 是否产生焦虑 甚至悲观厌世心理 评估病人的经济状况及家庭的支持情况 处理原则 原则 清除死骨 炎性肉芽组织和消灭死腔 方法以病灶清除术为主 1 手术治疗 有死骨 无效腔及窦道形成者 2 脓肿切开引流 慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除时 3 若有大块死骨而包壳未充分形成者 不宜摘除死骨 以免造成长段骨缺损 常见护理诊断 常见护理诊断 1 焦虑 与疾病迁延不愈 担心功能障碍有关 2 皮肤完整性受损 与炎症 溃疡 窦道有关 3 躯体移动障碍 与患肢疼痛及制动有关 4 潜在并发症 病理性骨折 护理措施 护理措施 一 术前护理 1 一般护理 1 卧床休息 抬高患肢 肢体于功能位限制活动 以减轻疼痛 防止关节畸形及病理性骨折 必须移动患肢时 应给予协助 避免继发性损伤 2 营养支持 增加营养以提供抵抗力 给予高蛋白 高热量 高维生素及易消化饮食 必要时给予少量多次输血 护理措施 2 病情观察 病情重者 尤其是儿童 应记出入量和危重症护理记录 密切观察生命体征及神志的变化 3 维持正常体温 高热病人 采取有效的降温措施 一般采用物理降温 必要时遵医嘱给予药物降温 4 控制感染 注意抗菌药物浓度和滴入速度 密切注意用药后的副作用和毒性反应 及时做血培养和药物敏感试验 以指导选用有效的抗菌药物 护理措施 5 术前准备 做好常规及皮肤准备 窦道口周围皮肤要保持清洁 手术备皮要彻底 6 心理护理 经常与病人交流 谈心 给予安慰和鼓励使病人树立战胜疾病的信心 向病人介绍关于疾病治疗方面的情况及成功治愈的病例 以减少病人的疑虑 使病人能积极配合治疗 护理措施 二 术后护理 1 一般护理 病人采取适当体位 做好术后护理 协助病人活动 防止肌肉萎缩 2 病情观察 伤口进行药物灌洗 冲洗 负压引流 要注意观察引流液的量 颜色 性质等 3 伤口护理 注意术后伤口的护理 及时更换敷料 4 引流管护理 保持引流通畅 防止引流液逆流 多采用点滴冲洗和负 护理措施 压引流 术后24h内 引流液较多 应快速滴入冲洗液 以免血块堵塞引流管 冲洗液一般选用细菌敏感的抗菌药物配制而成 每日用量依病情而定 伤口行药物灌注 冲洗持续的时间根据死腔的大小而异 一般为2 4周 当体温正常 伤口无炎症现象 引流出的液体清澈时 应考虑拔管 先拔除滴入管 引流管继续引流1 2天后再拔除 护理措施 三 健康指导 1 饮食指导 病人长期处于消耗状态 应鼓励病人易消化的高蛋白 高热量 高维生素的饮食 增强机体抵抗力 2 活动指导 指导病人主动功能锻炼 教会病人使用拐杖 助行器等 减少患肢过早完全负重 X线片证明包壳已坚固形成 破坏骨已经修复正常时开始逐渐负重 3 定期复查 该病易复发 当愈合后的伤口再次出现局部红 肿 热 痛或皮肤窦道流脓时 及时就诊治疗 第二节化脓性关节炎病人的护理 定义 为关节内化脓性感染 多见于儿童 尤以营养不良小儿居多 男性多于女性 成人创伤后感染多见 好发于髋 膝关节 其次为肘 肩及踝关节 病因 1 感染途径 血源性传播 身体其他部位或邻近关节部位化脓性病灶内的细菌 如呼吸道感染 疖肿或毛囊炎等 通过血液循环播散 是最多见的感染途径 直接蔓延 邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内 如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节 开放性关节损伤后继发感染 病因 医源性感染 如关节腔注射药物 关节术后感染等 近年来由于人工关节置换术的普遍应用 也成为关节感染的重要途径 2 致病菌 最常见的为金黄色葡萄球菌 可占85 左右 其次分别为 溶血性链球菌 白色葡萄球菌 淋病双球菌 肺炎球菌和大肠杆菌等 病理生理 化脓性关节炎的病变发展过程可以分成三个阶段 这三个阶段有时演变缓慢 有时发展迅速而难以区分 1 浆液性渗出期 细菌入侵关节腔后 滑膜炎性充血 水肿 有白细胞浸润及浆液性渗出 本期关节软骨尚未破坏 如及时治疗 病变可逆 关节功能可完全恢复 病理生理 2 浆液纤维素性渗出期 病变进一步发展 渗出物增多 混浊 内含大量白细胞及纤维蛋白 纤维蛋白沉积在关节软骨上影响软骨代谢 白细胞释放大量溶酶体酶 可以协同破坏软骨基质 使软骨出现崩溃 断裂和塌陷 此期出现了不同程度的关节软骨损毁 部分病理变化成为不可逆改变 可遗留关节粘连和不同程度的关节功能障碍 病理生理 3 脓性渗出期 若炎症得不到控制 关节腔内的渗出液转为脓性 炎症侵及软骨下基质 滑膜和关节软骨均已破坏 炎症经关节囊纤维层向外蔓延 引起关节周围蜂窝织炎 修复后关节重度粘连甚至出现关节强直 病变为不可逆性 后遗严重关节功能障碍 护理评估 护理评估 1 健康史询问病人近期有无局部化脓性感染病灶 以及关节外伤 手术史 了解病人一般情况 发病经过及治疗情况 效果如何 既往史 有无药物过敏史和手术史 护理评估 2 身体状况 1 症状 一般都有外伤诱发病史 起病急骤 全身不适 乏力 食欲减退 寒战高热 体温可达39 以上 感染严重者可出现谵妄与昏迷 小儿惊厥多见 病变关节剧烈疼痛 2 体征 病变关节迅速出现疼痛与功能障碍 浅表的关节 局部红 肿 热及关节积液表现 压痛明显 皮温升高 关节积液在膝部最为明显 可见髌上囊 护理评估 隆起 浮髌试验可为阳性 病人关节常处于半屈曲位以缓解疼痛 深部的关节病变 如髋关节 因有皮下组织和周围肌覆盖 局部红 肿 热 压痛多不明显 但关节内旋受限 常处于屈曲 外展 外旋位 患者因剧痛往往拒作任何检查 护理评估 3 辅助检查 1 实验室检查 血常规检查 白细胞总数升高 中性粒细胞比例升高 血沉增快 关节穿刺 病变早期抽出液外观呈浆液性 中期关节液混浊 后期关节液为黄白色脓性 涂片见大量成堆的脓细胞 细菌培养可以检出致病菌 护理评估 2 X线检查 早期关节周围软组织阴影扩大 关节间隙增宽 后期关节间隙变窄或消失 关节面毛糙 甚至发生骨质破坏或增生 右髋化脓性关节炎 可见股骨头和髋臼骨质广泛破坏 合并股骨头半脱位 处理原则 早期诊断 早期治疗是治愈感染 保全关节功能和生命的关键 治疗原则是全身支持治疗 应用广谱抗生素 消除局部感染灶 1 早期足量应用有效抗生素治疗 而后可根据关节液细菌培养及药物敏感试验结果选择和调整 2 全身治疗 加强全身支持治疗 适量输血或血制品以提高全身抵抗力 改善营养状况 摄入高蛋白 富含维生素的饮食 处理原则 3 关节腔内注射抗菌药物 每天行1次关节穿刺 抽出积液 注入抗菌药物 4 关节腔灌洗 适用于浅表的大关节 如膝关节 在关节的两侧穿刺 经穿刺套管置入灌注管和引流管 退出套管 每日经灌注管注入抗菌药物溶液2000 3000ml 引流液转清 细菌培养阴性后停止灌洗 但引流管应持续引流数天至无引流液吸出 局部症状和体征消退 即可拔管 膝关节灌注吸引术 关节腔内注射 化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术 处理原则 5 关节切开引流术 适用于较深的大关节 如髋关节 应及时做切开引流术 在关节腔内留置2根硅胶管后缝合 按上述方法行关节腔持续灌洗 常见护理诊断 常见护理诊断 1 疼痛 与炎症刺激有关 2 体温过高 与化脓性感染有关 3 躯体移动障碍 与患肢疼痛及制动有关 4 知识缺乏 缺乏本病的治疗与康复知识 护理措施 护理措施 一 术前护理 1 一般护理 病人卧床休息 适当抬高患肢 限制活动 保持肢体于功能位 防止关节畸形及病理性脱位 急性炎性消退后 鼓励病人作主动活动 给予易消化高蛋白 高维生素饮食 并注意调节体液平衡 2 控制感染 遵医嘱早期应用广谱的 足量的 有效的抗 护理措施 菌药物 注意药物的浓度和滴入速度 用药期间 密切观察药物的副作用和毒性反应 3 疼痛护理 卧床休息 常用皮肤牵引或石膏托等方法固定患肢 防止感染扩散 克服肌肉痉挛 拉开关节面 以减轻关节软骨之间的压力 从而减轻疼痛 防止关节面进一步破坏 4 维持正常体温 体温高时给予物理降温 必要时遵医嘱用药物降温 护理措施 二 术后护理 除病人的一般常规护理外 重点注意观察引流物的量 性质 及时更换敷料的拔除引流物 三 健康指导 1 向病人及家属说明化脓性关节炎的发生发展及预后情况 2 指导病人关节功能锻炼 避免关节功能障碍 3 若再次出现体温升高 关节部位红肿热痛等 应及时就诊 第三节骨与关节结核病人的护理 概述 以往是常见的感染性疾病 由于生活条件的改善和抗结核药物的广泛使用 使骨与关节结核的发生率明显下降 近年来由于耐药性结核分枝杆菌的增加 使骨与关节结核的发病率有所上升 好发于青少年及儿童 30岁以下的病人约占80 发病部位以脊柱最多见 约占骨与关节结核发病率的50 其次是膝关节 髋关节 肘关节 肩关节 病因 骨与关节结核为骨与关节的特异性感染 是一种继发性结核病 原发病灶为肺结核或消化道结核 我国原发于肺结核的占绝大多数 结核分枝杆菌由原发病灶经血液循环侵入骨质或骨膜 不一定立刻发病 在骨与关节内可潜伏多年 当机体抵抗力下降时 如外伤 营养不良 过度劳累等 可以使潜伏的结核分枝杆菌活跃繁殖而出现临床症状 病理生理 骨与关节结核最初的病理变化是单纯性骨结核或单纯性滑膜结核 以前者多见 在发病早期 关节软骨尚未受到破坏 如早期治疗 结核病被很好控制 则关节功能不受影响 如病变进一步发展 单纯性骨结核或单纯性滑膜结核可发展为全关节结核 受累的骨与关节出现结核性浸润 肉芽增生 干酪样坏死及寒性脓肿形成 关节软骨逐渐被破坏 病理生理 关节软骨再生能力差 一旦破坏 即使病变停止 缺损处也只能被纤维组织修复 失去其原有的光滑面 使关节发生纤维性或骨性强直 从而丧失大部分关节功能 晚期可导致病理性关节脱位 骨折 肢体畸形等 护理评估 护理评估 1 健康史了解病人的年龄 饮食和日常活动情况 此次发病诱因 既往史 有无结核病病史和密切接触史 治疗情况和抗结核药物使用情况 有无药物过敏史和手术史等 护理评估 2 身体状况 1 症状 全身症状 发病缓慢 一般不明显 可有低热 脉快 食欲减退 盗汗 消瘦 乏力 贫血等全身结核中毒症状 局部症状 早期病变部位即有轻度疼痛 随病情发展逐渐加重 活动时疼痛更明显 脊柱结核 多为轻微钝痛 劳累 咳嗽 打喷嚏或持重 护理评估 物时加重 休息后减轻 疼痛可沿脊神经放射 上段颈椎放射至后颈部 下段颈椎放射至肩或臀部 上段胸椎沿肋间神经放射至上 下腹部 下段胸椎可沿臂上神经放射到下腰或臀部 腰椎病变疼痛可沿腰神经丛放射至大腿前方 偶见腿后侧 髋关节结核 早期症状为髋部疼痛 休息后可缓解 疼痛常放射至膝部 患儿常主诉同侧膝关节内侧疼痛 易误诊为膝关节疾病 小儿表现为夜啼 病变发展为全关节结核时 疼痛加剧 不能平卧 不敢移动患肢 护理评估 膝关节结核 在全关节结核早期疼痛较明显 患儿可因夜间突发疼痛而产生夜啼 易哭闹等特有表现 单纯滑膜和骨结核疼痛较轻 以隐痛为特点 劳累后加重 休息后缓解 肩关节结核 早期有酸痛感 以肩关节前侧为主 有时可放射到肘部及前臂 2 体征 脊柱结核 姿势异常 因疼痛导致椎旁肌痉挛 脊柱活动受限 致 护理评估 病人姿势异常 颈椎结核常表现为斜颈 头前倾 颈短缩和双手托下颌 胸腰椎或骶椎病变可有挺胸凸肚 腰椎结核病人弯腰拾物时需挺腰屈膝曲髋下蹲 表现为拾物试验阳性 胸椎结核致脊柱后凸畸形 护理评估 脊柱畸形 椎体病变塌陷后 脊柱可呈局限性或角后凸畸形 以胸段多见 压痛和叩击痛 受累椎体棘突处可有压痛和叩击痛 截瘫 脓液 死骨和坏死的椎间盘可压迫脊髓 造成部分或完全截瘫 病人可出现相应肢体感觉 运动异常和括约肌功能障碍 护理评估 髋关节结核 压痛 早期髋关节前侧可有压痛 但肿胀多不明显 畸形 由于疼痛引起肌痉挛 髋关节有屈曲 内收畸形 并可引起髋关节脱位 通常为后脱位 肢体相对地变短 儿童骨骺破坏影响生长长度 肢体短缩更明显 后期由于关节面破坏会遗留各种畸形 以髋关节屈曲 内收 内旋畸形 髋关节强直与下肢不等长最常见 跛行 随着病情发展 疼痛加剧 出现跛行 护理评估 膝关节结核 疼痛 单纯骨结核局部压痛明显 全关节结核可剧烈疼痛 特别是活动是疼痛加重 膝部有广泛压痛 当结核脓肿破溃减压或病变吸收后 疼痛可逐渐减轻甚至消失 肿胀 单纯滑膜结核可见关节普遍肿胀 关节内渗液多时浮髌试验阳性 单纯骨结核的肿胀常常局限在病变的一侧 全关节结核肿胀明显并且广泛 因膝关节功能明显障碍 肌萎缩明显 故呈典型的梭形畸形 护理评估 护理评估 晚期全关节结核时 膝关节屈曲挛缩当交叉韧带破坏时 发生病理性膝关节脱位 小腿向后方移位 并膝外翻畸形 寒性脓肿和窦道 70 80 的脊柱结核合并寒性脓肿 可沿肌肉及筋膜间隙向远处流注 髋关节结核病变后期常会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿 膝关节结核脓肿形成一般局限在病灶附近 寒性脓肿破溃后成为慢性窦道 常易并发混合性感染 髋关节结核寒性脓肿流注至大腿外侧 脊柱结核1 腰大肌脓肿蔓延至腹股沟及股内侧2 腰部脓肿 护理评估 3 辅助检查 1 实验室检查 血常规有轻度贫血 白细胞计数一般正常 有混合感染时白细胞计数升高 血沉在活动期明显增快 病变静止或治愈时则逐渐下降至正常 是用来检查病变是否静止和有无复发的重要指标 2 影像学检查 护理评估 X线检查 是骨与关节结核诊断的主要手段 但不能用于早期诊断 一般在起病后6 8周可有骨质疏松和钙化的破坏性病灶 周围有软组织肿胀影 进一步发展 可见边界清楚的囊性病变并伴有明显硬化反应和骨膜炎 CT检查 可以发现普通X线片不能发现的问题 特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点 MRI检查 可在炎症浸润阶段显示异常信号 有助于早期诊断 护理评估 4 心理 社会状况 评估病人对疾病的心理反应 是否有自卑 沮丧 焦虑等不良情绪 评估病人生活方式 社会角色是否受到疾病的影响 评估病人及家属对长期治疗的心理承受能力和康复期望 家属对病人的态度 家庭经济状况和支持度等 处理原则 骨与关节结核是全身感染的局部表现 治疗上应全身与局部并重 采用综合治疗措施 以提高疗效 1 非手术治疗 1 全身支持疗法 充分休息和改善营养 贫血严重者 可给予少量多次输血 混合感染者 应根据细菌培养和药物敏感试验应用抗生素 2 抗结核药物治疗 遵循早期 联合 适量 规律和全程应用的原则 以增加药效 降低细菌的耐药性 处理原则 3 局部制动 根据病变部位和病情轻重分别用夹板 石膏绷带和牵引等方法使病变关节制动 以保持关节于功能位 防止病理性骨折 预防与矫正患肢畸形 一般小关节固定4周 大关节要延长至12周左右 4 局部注射 适用于早期单纯滑膜结核 局部注射抗结核药物 可使局部药物浓度增高 增强杀菌效果 减少全身反应 常用药物为异烟肼和链霉素 处理原则 2 手术治疗 在全身支持疗法和抗结核药物的控制下 及时进行手术治疗 可以缩短疗程 预防或矫正畸形 减少肢体残疾和复发 1 脓肿切开引流 寒性脓肿有混合感染 体温高 中毒症状明显者 因全身情况差 不能耐受病灶清除 可先行脓肿切开引流 待全身状况改善后 再行病灶清除术 但易形成慢性窦道 2 病灶清除术 通过适当的手术路径进入病灶 将脓液 死骨 结核性肉芽组织与干酪样坏死等病变完全去 处理原则 除干净 由于手术可能造成结核分枝杆菌的血源性播散 因此在行病灶清除术前 应全身抗结核治疗2 4周 3 其他手术 关节不稳定者 可行关节融合术 纠正关节畸形可考虑截骨术 改善关节功能可行关节成形术或人工关节置换术 常见护理诊断 常见护理诊断 1 疼痛 与骨与关节结核和手术创伤有关 2 营养失调 低于机体需要量与食欲减退和结核长期消耗有关 3 皮肤完整性受损 与脓肿破溃形成窦道有关 4 躯体移动障碍 与患肢疼痛 固定或截瘫有关 5 知识缺乏 缺乏抗结核药物用药知识 护理措施 护理措施 一 非手术治疗病人的护理 1 一般护理 卧床休息 适当限制活动 以缓解疼痛 防止感染蔓延扩散 防止病理性脱位或骨折 注意保持肢体的功能位 防止关节畸形 改善营养状况 给予高蛋白 高热量 高维生素饮食 必要时少量多次输血 提高抵抗力 2 抗结核药物治疗 遵医嘱合理应用抗结核药物 注意药物的毒性反应及副作用的发生和预防 护理措施 3 皮肤护理 长期卧床的病人 注意皮肤及生活护理 换药时 应严格无菌操作 注意消毒隔离措施 避免混合感染的发生 4 心理护理 因病程长 费用高 给家庭造成严重负担 病人大多有沮丧 自卑 焦虑等不良情绪 应主动倾听病人的感受 帮助病人树立信心 二 手术治疗病人的护理 1 术前护理 常规准备外 应纠正病人的营养状况 提高对手术的耐受力 调节病人的心理因素 解除病人的顾 护理措施 虑 术前应用抗结核药物至少2周 有窦道合并感染者应用广谱抗生素至少1周 2 术后护理 严密观察生命体征 注意肢端温度 皮肤弹性 色泽 感觉及毛细血管充盈反应等 有异常及时报告并协助处理 脊柱结核术后脊柱不稳定 或作脊柱融合术后 须局部制动 避免继发损伤及植骨块脱落 合并截瘫的病人按