快速康复外科在骨科的研究进展3-30 二院 付有伟-1.doc

资料收集于网络 如有侵权请联系网站 删除 谢谢 第三部分 创伤加速康复外科在骨科的研究进展付有伟 庞清江随着人们对围手术期病人的病理生理认识的深入，一些新的治疗措施被外科领域所采用，自2001年丹麦外科医生Kehlet提出加速康复外科(fast track surgery, FTS)，这一理念已被接受并应用于临床。在fast-track surgery这一名词提出前，曾称为fast track rehabilitation in surgery(外科快速康复方法)，后简称为Fast track surgery，译为“加速康复外科”更能表达其主要目的。加速康复外科是指用一组措施来促进病人的康复，不可理解为手术技术方面的快速。最早，fast track surgery起于心脏外科手术，现已扩展到各类手术，文献中报道较多的是结直肠外科。本文就加速康复外科在骨科的研究进展作以下陈述。首先，加速康复外科的核心是通过一系列围手术期处理措施尽力降低手术治疗对病人造成的应激反应。应激是机体受到物理性创伤，机械性损害，化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变。当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经传至下丘脑，继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴(HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、细胞因子的改变，致有全身性的炎症反应。围手术期间每一治疗措施对人体都是一次刺激，将引起一定的应激反应。刺激有大有小，应激反应也随之有强有弱，且与个体的耐受性、敏感性相关。静脉注射或肌肉注射虽疼痛甚微，但对机体是一刺激，放置气管插管引起恶心、呕吐或咽部不适，留置导尿管对患者尿路刺激，放置引流管对患者精神的紧张等损害可以说是微不足道，然而多次小刺激，也可累积、相加成为对机体较大反应的应激信息。刺激可以引起机体糖皮质激素分泌增加，交感神经系统分泌物几茶酚胺等分泌增加，这些内分泌激素的增加，导致了机体的一系列反应。除炎性反应外，神志、心血管系统、呼吸系统、以及代谢系统都产生了反应。如何保留有利的部分，如凝血机制、组织愈合的炎性过程。减少那些不利的部分，如高分解代谢、过度炎症反应、甚至器官功能障碍，成为我们追求的理想结果。实际上机体的反应是否能恰如其分地达到益多害少的程度，完全取决于所受到的应激程度与下丘脑一脑垂体一肾上腺轴接受的刺激程度，也就是感觉神经输入的信息量而定。 因而，加速康复外科的成功不是某一措施的成功，而是将众多围手术期处理措施综合加以优化的结果。通过外科医生、麻醉师、ICU医生、护士、病人及家属等共同参与协作，实质主要是尽力降低手术治疗对患者引起的应激反应，加速患者的康复。采取的措施可概括为4方面：一是术前病人体质和精神两方面的准备；二是减少治疗措施带来的应激性反应，包括更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；三是阻断传入神经对应激信号的传导。四是强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提。具体措施包括如下几方面 1.术前教育 术前对患者病人教育是为了发挥加速康复外科的优势，在实施手术之前应向病人介绍围手术期治疗的相关知识。包括：(1) 术前与病人交谈，告知手术计划以取得病人合作，参观康复病房与康复患者沟通交流。通过术前教育可以减少病人的焦虑及疼痛。关节置换患者术前进行床上尿便、咳嗽、深呼吸训练及肢体功能训练，如股四头肌、腘绳肌等长收缩、踝泵运动及支腿抬高等(2) 术前应用镇静止痛剂(非吗啡类)；(3) 适当的术前营养支持。在加速康复外科理念中，术前已不再长时间禁食、禁水，并且鼓励病人术前口服含糖类的液体。术前10 h给予10葡萄糖溶液5001000 ml口服，术前23 h给予300500 ml口服，这样可以减少术前的口渴、饥饿和烦躁，显著减少术后胰岛素抵抗发生率；如此处理的病人将处于一个更合理的合成代谢状态，改善负氮平衡，从而使术后营养支持的效果更好。降低手术后并发症发生率。2.手术方式选择加速康复外科倡导积极采用微创技术。微创手术技术可以减少疼痛及减轻炎性反应。手术操作轻柔、细致，较少手术出血量，可以减轻应激的程度，提高患者自身抵抗力。因此，术前做好充分准备，争取应用微创手术方式，减轻患者应激反应。3.控制补液术中及术后控制太多液体输入是加速康复外科中需要重视的又一个问题。传统观念认为手术创伤会导致有效血容量减少，大量液体流向组织间隙，应当大量补液；而加速康复外科观点认为手术造成体内大量激素分泌，而这些激素有水、钠潴留的作用，故围手术期应限制性补液。使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。研究表明限制性补液可明显减少术后并发症和术后住院时间。4.优化麻醉方法全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛，而且还有其他优点，包括可以减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，有利于保护肺功能，减少心血管负担，减少术后肠麻痹，更有效地减低应激反应。术后最有效的止痛方法是神经阻滞，可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外或者区域麻醉，术后采取硬膜外止痛有利于阻断交感神经对应激信号的传导。尽量减少机体对应激的反应而取得快速康复的效果。5.围手术期用药在小手术术前给予单一剂量的糖皮质激素(常用地塞米松)，可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并且没有副反应，可以促进病人从小手术中快速康复。然而，此方法对大手术的效果并不肯定。有研究显示，围手术期使用受体阻滞药，可以减少交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发症。围手术期使用受体阻滞药可能成为快速康复治疗中的一个重要的组成部分，特别是在老年病人中。如果患者属高龄或营养不良，应通过营养支持、使用促合成药(氧甲氢龙、胰岛素、生长激素等)以增加瘦组织的合成。在危重病人中使用胰岛素可以降低病死率。在2000年的一个研究中，在因髋关节骨折而进行手术的老年患者中，使用小剂量生长激素20mg/（kgd)，与对照组相比术后恢复更快。然而在1999年的一个研究报道中，在ICU病人中使用生长激素增加了病死率，但2001年的一个荟萃分析没有证实这一结果。因此，在这方面还需要更多的研究来证实及指导临床应用。6.术中保温手术过程中的低体温也是影响术后康复的一个重要因素。造成术中低体温的原因是多方面的，如手术室的低温环境、大量输入室温下的液体、手术时间较长、麻醉药对体温调节的抑制作用等。低温可诱发应激反应，导致氧消耗加剧和机体缺氧；刺激周围血管收缩，增加循环阻力，造成组织缺氧；导致凝血功能障碍；还可增加心律失常、切口感染等不良反应的发生率，阻碍病人的康复。故应采取积极主动的保温措施，如使用保温毯防止机体热能散失；规范手术室的温度；术中使用的静脉输液及冲洗液均应加温，及注意保护术野等，以减少体热散失；呼吸器加温，保持呼吸道内温度和湿度恒定，以保持体温在正常范围内。adj. 老挝（人）的7.术后镇静和止痛手术后疼痛是病人最大的应激源，充分止痛是快速康复计划中一个重要环节，也是有利于早期下床活动及功能锻炼的必要前提，是减少手术应激反应很重要的环节。对于关节置换患者还可以术中应用鸡尾酒法进行切口周围封闭止痛。术后止痛方法除了以上提到的下肢手术后胸段硬膜外阻滞，我们建议采用联合多模式止痛的方法，如硬膜外阻滞联合小剂量芬太尼(静脉注射或肌内注射)，短效镇静药丙泊酚(输液泵静脉注射)联合芬太尼，或者在硬膜外阻滞基础上联合类固醇类药物。8.预防深静脉血栓在骨科病人中，深静脉血栓、肺动脉栓塞发生率是较高的，致死率和致残率都相当高，对病人的康复和预后影响很大，因此在加速康复外科中也提到预防静脉血栓的形成。目前在深静脉血栓预防的指南中推荐3种预防措施：可采用普通肝素或低分子量肝素，美国学者较倾向于使用低分子量肝素，但同时使用低分子量肝素和持续硬膜外阻滞止痛尚存在争论，因其有可能导致硬膜外血肿的发生率明显增高。采用机械预防装置，如弹力袜、腿部间歇加压泵等，适用于手术后有潜在出血风险的病人。药物抗凝联合机械气压治疗，对于有严重感染高凝状态、创伤等的患者，单纯使用肝素或低分子量肝素出血风险较大，可在应用小剂量抗凝药的同时联合气压泵治疗。9.早期拔管加速康复外科理念认为，气管插管、导尿管、引流管等不仅增加病人心理负担，而且长期保留会增加感染机会，应尽早拔除。气管插管会造成患者巨大的应激反应，因此应采取包括使用短效镇静药和硬膜外阻滞止痛等各种措施，争取在手术结束时及早拔管或在进入ICU后30min之内拔管。留置导尿管妨碍病人活动，并能引起逆行尿路感染，因此也不主张常规放置。切口引流管也应该早期拔除。10.康复计划术后护理、营养及下床活动在加速康复外科具有重要地位。包括早期康复的心理护理，重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮食及下床活动。术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。应想方设法增加病人术后的活动，需要很好地计划与组织，制订计划表，确定每天的康复治疗目标。11. 出院计划及标准一般出院标准如下：口服止痛药控制疼痛良好；可自由活动；病人愿意并希望回家。出院计划及标准应在术前及住院时就告知病人。仔细与详细地制订出院计划是减少再住院率，增加病人安全及满意度的一个重要措施。在出院后许多治疗仍应继续进行并能得到支持服务，定期的随访计划是必要的。大多研究结果肯定了加速康复外科的效果，如可