家庭医生服务协议书20170925.doc

编号： 建设街道全科医师团队家庭服务协议书家庭主要成员情况姓 名性别出生日期关 系 联系电话其它说明家庭地址： 签约日期： 年 月 日建设街道社区卫生服务中心 建设街道全科医师团队家庭式服务协议书甲方： 身份证号： 联系电话：28568201乙方： 身份证号： 家庭电话; 移动电话; 丙方：芦淞区建设街道社区卫生服务中心乙方全家共计 人，根据芦淞区全科医师团队家庭服务工作制度的有关规定，经丙方推荐，乙方自愿聘请甲方为乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议。一、甲方（全科医师）职责 （一）免费为乙方建立家庭健康档案，进行健康状况评估，制订个性化健康规划，为档案隐私尽保护责任。 （二）免费提供健康咨询，提供健康、营养、保健指导； （三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务： 1.老年人（65岁以上）：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部 B 超检查）。结合健康档案进行疾病预防、自我保健以及常见伤害的预防、自救和他救。为老年残疾人等功能障碍者建档登记，提供康复、保健、心理健康、转诊等信息的咨询。 2.儿童：动员监护人建立儿童保健手册（卡），并按要求定期进行健康体检，注意掌握、追踪体弱儿健康情况。开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。 3.育龄妇女：提供计划生育的咨询指导、孕前保健、孕产期健康管理、生殖健康、心理健康指导等。 4.为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者做到及时发现、及时建档，对已确诊的慢性病患者进行定期随访、用药指导等规范化管理及转诊服务。 5.对居家严重精神疾病患者提供随访服务。6.对居家医学观察的传染病密切接触者提供随访服务。7.对特困家庭、残障人士、计生特殊家庭提供前述服务。 （四）主动开展卫生科普知识及相关法律、法规宣传。负责对签约对象开展健康教育和健康干预，提高居民健康素养和居民健康水平。 （五）为行动不合、确有需要的签约居民提供上门访视等服务。 （六）乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方在接到乙方的求助电话后，协助联系120急救助。特需上门服务应在约定时间内进行，上门服务时间最长为半小时一次，不做任何有创治疗，同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。二、乙方（社区居民）责任义务（一）提供详实的住址信息和个人资料。 （二）提供真实的个人健康资料。 （三）为每一次预约登记提供保证。 （四）对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。 （五）在医疗救治时，服从甲方的安排。 三、丙方（社区卫生服务中心）责任 （一）加强对甲方的管理，并为甲方在乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。 （二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作，并按规定收费。 四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可重新申请选择家庭医生。家庭医生认为不合适为对方服务，亦有权不续约。 五、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期为一年。若协议期满，各方均无异议，则自动延期一