经方的魅力.ppt

从黄煌教授的经验谈经方的魅力 广东省中医院中医经典科徐国峰 疑问与困惑 中医真的管用吗 目前中医发展的症结到底在哪 应该如何正确认识各种传统疗法 中医为什么在萎缩 如何定位现代中医 中医经典真的管用吗 中医如何回归经典 应该如何学习经典 中医的未来在何方 经方与时方 经方就是古方 主要指汉唐以前的方剂 以张仲景的 伤寒论 金匮要略 方为代表 时方 是指宋元以后的方剂 也指近代医生师承授受的常规方 流行方 通套方 经方与时方的区别 方剂形成上的远近之别药物组成上的多寡之别在药物选择上的峻缓之别在适应证上的隐显之别在方剂结构上的松紧之别在研究方法上的证机之别 经方不流行的原因 不敢用不想用不会用第一 二种人不是很多 更多的是第三种 黄煌教授学术思想 方证相应经方体质 方证相应 方 主要是经方 指伤寒论 金匮要略的方剂 还包括了后世疗效确切的后世经典方及经验方 如温胆汤 血府逐瘀汤 防风通圣散等等 证 不是 症状 也不是 症候群 是 依诊察所得证据而治 不局限于寒热虚实表里阴阳 也不是现在理解的与辨病治疗对应的 概而言之 证是证据 证实 证验 方证 以方为名的证 具有经验性 实证性 独特性 人病 方证相应 方证要解决三个问题 对何种症状或者体征有效 对何种疾病或者症候群有效 对何种体质状态有效 传统用药经验对回答对 何种体质的人有用 起了有力支撑 现代报道对 何方对何病尤其是哪些现代疾病 有效 方证相应 完整的方证 包含人和病的因素 方 病 人三者有机的结合便构成了方证基本框架 方证相应的三种情况 专方治病 狐惑病与甘草泻心汤 淋家与猪苓汤通方治人 桂枝汤强壮 炙甘草汤止血留人既治病又治人 黄芪桂枝五物汤对于 骨弱肌肤盛 的 尊荣人 出现的 血痹 这种疾病 方证相应 方 证 人 经方体质 伤寒杂病论 中体质学思想 如尊荣人 失精家 亡血家 支饮家 中寒家 湿家 呕家 冒家 淋家 疮家 汗家等 黄教授的 药人 方人 的新概念 西医治人的病 而中医治病的人 病人的临床表现除了症状以外 肤色 舌 脉 腹诊等都是非常重要的临床资料 药人 桂枝体质外观特征 体型偏瘦 皮肤比较白 纹理比较细 肌表湿润 肌肉较硬 腹部多扁平 腹肌比较紧张 目有神气 唇淡红或暗 脉象常浮大 轻按即得 舌体柔软或暗淡 舌面润 苔薄白 好发症状 易于出汗 或自汗 或盗汗 或手足出汗 对寒冷 疼痛及心理刺激敏感 易伤风感冒 易腹痛 易心动悸 睡眠浅或多梦 易便秘 易肌肉痉挛等 药人 麻黄体质外观特征 体型略胖 肌肉比较发达或偏松 肤色黄或淡黄色 或浅黑色 皮肤较粗 较干燥 平时不易出汗 身体比较壮实 血压不高 唇暗或紫红 舌体偏大 舌质淡红 口不干 苔白 好发症状 易于闭汗或汗出不畅 易受寒 易喘 易鼻塞流清涕 肌肉酸重感 全身倦怠感 感觉不敏感 心下部重压感或腹胀 头重感 有浮肿倾向 药人 柴胡体质外观特征 体型中等或偏瘦 面色微暗黄 或青黄色 或青白色 缺乏光泽 皮肤比较干燥 肌肉比较坚紧 舌质坚老 暗有紫点 舌体不淡胖 舌质正常或偏干 脉象多弦细 好发症状 主诉以自觉症状为多 对气温变化的反应敏感 或时有寒热感 情绪的波动较大 食欲易受情绪的影响 胸胁部时有气塞满闷感 或有触痛 肩颈部常有酸重感 拘挛感 四肢常冷 少腹部易胀痛 女性月经周期不齐 经前多见胸闷乳胀 烦躁 经来腹痛 经血暗或有血块 药人 大黄体质外观特征 体格壮实 肌肉坚紧 面色红有油光 或面腻滞 唇厚暗红 舌苔厚而干燥 好发症状 平素畏热喜凉 食欲旺盛 易发头晕头昏 易便秘 汗少或汗出不畅 胸闷 口干苦 痰液唾液粘稠 血脂血压偏高 腹部有压痛或抵抗感 药人 黄芪体质外观特征 面色黄白或黄红隐隐 或黄暗 缺乏光泽 肌肉松软 浮肿貌 目少精彩 面色无华 腹壁软弱无力 舌质淡胖 苔润 好发症状 平素易于出汗 畏风 遇冷风易过敏 或咳嗽气喘 或鼻塞 易感冒 大便稀溏 不成形 或先干后溏 食欲不振 易腹胀满 易浮肿 特别是足肿 手足易麻木 药人 半夏体质营养状况较好 肤色滋润或油腻 或黄暗 或有浮肿貌 但缺乏正常的光泽 形体並不羸瘦 肥胖者居多 主诉较多而怪异 多疑多虑 易于精神紧张 情感丰富而变化起伏大 好发症状 易于出现恶心感 咽喉异物感 粘痰等 脉象大多正常 或滑利 舌象多数正常 或舌苔偏厚 或干腻 或滑苔粘腻 或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线 或有齿痕舌 方人 温经汤体质羸瘦 肌肉松弛 腹壁薄而无力 口唇干燥而不红润 皮肤干枯发黄发暗 缺乏光泽 或潮红 或暗红 或黄褐斑 有些患者的手掌脚掌出现裂口 疼痛或发热感 指甲变薄变脆 缺乏光泽 还有的女性可以出现阴道炎 阴道干枯瘙痒 毛发出现脱落 干枯 发黄 易于折断 许多妇科疾病 特别是卵巢功能性疾病患者多见这种体质类型 方人 三黄泻心汤体质营养状态比较好 无明显虚弱表现 面部暗红 腹部充实有力 食欲较好 大便干结或便秘 多有出血倾向 咽喉多充血 唇色或舌质红或暗红 脉象滑数 体检血压 血脂 血液粘度 血尿素氮较高者 目前最多见于高血压 动脉硬化患者以及出血性疾病 方人 炙甘草汤体质羸瘦 面色憔悴 皮肤干枯 贫血貌 这种体质状态 多见于大病以后 或大出血以后 或营养不良者 或极度疲劳者 或肿瘤患者经过化疗以后 患者精神萎靡 有明显的动悸感 并可伴有早搏或心房心室颤动等心律失常 消耗性疾病 呼吸道疾病 或循环系统疾病 或血液系统疾病等的患者多见这种体质类型 目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者 方人 黄芪桂枝五物汤体质其人多肌肉松弛 皮肤缺乏弹性 平时缺少运动 食欲虽好 但经常疲乏 头晕 气短 尤其是在运动时更感力不从心 甚至出现胸闷胸痛 或头晕眼花 运动心电图常提示心肌缺血 面色黄暗 也有见暗红者 其舌质多淡红 头痛 胸痛 身痛 肢麻的中老年人多见这种体质类型 方人 桂枝茯苓丸体质患者体质比较强壮 面色多红或暗红 皮肤干燥或起鳞屑 唇色暗红 舌质暗紫等 腹部大体充实 脐两侧尤以左侧下腹更为充实 触之有抵抗 主诉大多伴有压痛 多有头痛 便秘 腹痛腰痛 心悸等症状 妇科病 男性的生殖系统疾病 皮肤病 周围血管病变以及五官科疾病等的患者多见这种体质 学习经方三大关键 抓药证抓配伍抓药量 抓药证 伤寒论 中就有 桂枝证 柴胡证 的提法 一个萝卜一个坑 一味中药一味证 严格地讲 都有其特异性的指征和证据 而不是像有些人理解的那样 用补气药 人参 黄芪一把抓 用活血药 当归 川芎 牡丹皮 桃仁一起上 甘草就是治疗心律失常的专药 属专治疗法 桂枝汤只要脉弱自汗就能用 四逆散只要胸胁苦满 四肢冷 腹中痛者就能用 使用面非常广 属通治疗法 还有体质疗法 更是有独到之处 如黄芪就是一种体质性用药 柴胡也是体质性用药 抓配伍 抓配伍配伍是经方中最富有魅力的部位 古人用药 本是单味 后来逐步发展了 知道复方可以提高疗效 可以减轻副反应 可以矫味 于是有那么多的处方发明 1 1 高明的中医能得出1加大于2 甚至大于3的结果 金匮要略 中的那些小方 是经方的精华 应当多研究 如四逆汤 桂枝汤 承气汤 芍药甘草汤 四逆散 枳实芍药散等 抓配伍 中医有两种病有方无药有药无方 抓配伍 中医有两种病有方无药有药无方 抓药量 量效关系 是研究经方的又一关键 仲景用药 极为重视用量 麻黄附子细辛汤用于温经散寒 附子用1枚 大黄附子汤治胁下偏痛 附子则用3枚 附子量越大止痛效果越明显 再如半夏 大剂量 2升 治呕吐不止 方如大半夏汤 而小剂量 半升 仅治恶心呕吐或喜吐 咳喘 胸满 噫气 心悸和声哑 方如旋复代赭汤 小陷胸汤 竹叶石膏汤 半夏泻心汤等 桂枝汤中桂枝芍药之比为1 1 为调和营卫剂 而桂枝芍药的比例调整为1 2 则变为缓急止痛的桂枝加芍药汤了 麻黄汤 葛根汤中麻桂比例为3 2 发汗作用并不强 仅治身痛 无汗而喘等 而麻黄桂枝比例为3 1的大青龙汤 则具有强烈的发汗作用 注意的问题 一是多数医者认为中医先理法后方药 看病必先理论 而实际上 中医临床思路是药一方一法一理 没有药 哪有方 没有方 哪有理法 研究经方 千万不能停留在理法的层次 二是医者诊病往往先考虑病人哪里虚 但虽说邪之所凑 其气必虚 而虚处受邪 其病则实 若临床先将 补 字障目 则经方方证不明矣 三是中医诊病本不求每证必有脉舌相应 在经方家看来 用黄芪就不看脉 脉沉者可用 脉浮者也可用 但体型不可不看 用附子可以不看舌 但必看脉 用细辛关键是恶寒不渴 口不渴 舌滑是鉴别要点 注意的问题 四是不可被那些所谓的 理论 导向 见便血 便认为是脾不统血 见便溏 便谓脾虚 见小便不利 就认为是中气不足 见胃下垂 就认为是中气下陷 见久病 便谓虚 见高血压 便谓肝阳亢 见冠心病 便谓瘀 临床实际 岂有此理 五是不可先议药 后议病 即见大黄 黄连 即畏其苦寒伤中 用地黄 阿胶 就畏其滋腻碍胃 见桃仁 红花 又畏其破血动血 见柴胡 葛根 又畏其劫肝阴 伤胃汁 见人参 黄芪 又畏固表碍邪 见麻黄 桂枝 畏其辛温动血 有如此毛病的人 哪能开什么方 无非是竹茹 丝瓜络 百合 白扁豆罢了 注意的问题 六是有些医者认为古方不能治新病 此说貌似革新 但其中有一隙未明 疾病谱是不断变化的 但人在疾病中的反应方式是不变的 各种症状是不变的 经方中有许多根据 病的人 的效方 可以说是几千年不变的 用曹颖甫先生的话来说 是 仲师之法 今古咸宜 注意的问题 七是所谓经方难学 使用经方并不难 医学家柯韵伯说过 仲景之道 至平至易 仲景之门 人人可入 伤寒来苏集 伤寒论