代谢监测与营养支持的评定.ppt

营养支持的评定与代谢监测 南京军区南京总医院全军普通外科研究所任建安 全合一肠外营养液 水葡萄糖脂肪乳剂氨基酸 水解蛋白 电解质 钾 钠 钙 镁 磷微量元素微生素 水溶性维生素 脂溶性维生素 营养支持基于两个概念 营养不良与并发症和死亡率有关如果这是因果关系 预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良相关的并发症和死亡率 营养分析与代谢监测的意义 决定是否需营养支持 PN EN 评估营养支持的有效性决定营养物质的需要量评估营养支持的安全性 营养分析的三个基本目的 识别具有蛋白质 能量营养不良或特异性营养素缺乏的病人 或已有这种风险的病人定量诊断因营养不良发生并发症的风险监测营养疗法是否合理 人体组成分析体重与体重丢失人体测量肌酐身高指数血清蛋白浓度免疫能力判别分析公式临床分析主观全面分析肌肉功能 营养分析技术 体重与体重丢失 体重是测量全身成分的简单而实际的措施体重可与理想体重 期望体重和体重身高指数进行比较但在重危病人影响体重因素较多 如体内水分的影响六月内体重丢失超过10 但应注意体重丢失的记录是否准确 Bodycompositionanalysis 脂肪总体 FatMass 瘦肉质总体 LBM 骨总体 BoneMass 肌肉总体 MuscleMass 蛋白质总体 ProteinMass 机体总水 TotalBodyWeight 细胞内水 IntracellularFluid 细胞外水 Extracellular 人体测量 三头肌皮皱厚度 身体脂肪含量中臂肌肉周径 肌肉总体JelliffeFrisancho受年龄 水分和运动量的影响20 30 误诊为营养不良 肌酐身高指数 尿中肌酐的排泄量反映LBM精确完整尿的收集 病人不进食肉类24小时肌酐量除以相同高度正常成人排出肌酐的预计量正常值为1 09 营养不良时为0 5 血浆蛋白浓度 白蛋白前白蛋白纤维连结蛋白视黄醇结合蛋白 白蛋白 营养不良多伴有低白蛋白血症反之亦然 白蛋白 低白蛋白血症与并发症的增多有关危重病人低蛋白血症与多种原因有关 炎症过程可引起白蛋白合成下降 白蛋白分解增加 白蛋白跨膜丢失增加胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丢失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失创伤 烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白 血管内和血管外白蛋白交换量较大 交换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓度的巨大变化正常血管内和血管外白蛋白交换率是白蛋白合成或分解率的10倍重危疾病时血管渗透性增加恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的量增加2倍 感染病人则增加3倍 危重病人低蛋白血症与多种原因有关 白蛋白 在严重应激病人血浆白蛋白水平不受摄入营养物质的影响 在炎症过程未缓解前也不能升高Gray GE Meguid MMSO Cantotalparenteralnutritionreversehypoalbuminemiainoncologypatients Nutrition 1990May Jun 6 3 225 8 白蛋白 血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成 但对白蛋白水平几无影响 白蛋白库巨大 半衰期长 短期禁食 由于血管内水分浓缩 白蛋白浓度实际是升高的在慢性营养不良 由于白蛋白降解代偿性降低 细胞外液内白蛋白向血管内转移 血浆白蛋白常可维持在蛋白质能量摄入不足和神经性厌食病人 体重显著降低但血浆白蛋白浓度无明显改变老年无蛋白质饮食病人LBM和肌肉功能降低 但白蛋白无改变 前白蛋白 甲状腺素的转运蛋白 以视黄醇结合前白蛋白复合体存在转换率较快 半衰期为2 3天肝脏合成 肾脏分解蛋白质能量营养不良降低前白蛋白水平 再进食 特别是碳水化合物 可恢复感染而无营养不良时前白蛋白可降低肾衰可增加 肝衰可减少其血浆浓度 免疫功能 延迟皮肤过敏反应DCH 重度营养不良 但在无营养不良时也会有几种因素影响DCH 感染氮质血症 肝硬化 肝炎 创伤 烧伤和出血药物 皮质醇 免疫抑制剂 西米替丁 华法令 阿斯匹林全麻和外科手术总淋巴细胞计数补体水平 动态营养评定 氮平衡 氮平衡B I U F O 净氮利用 氮摄入量 氮排泄量 氮摄入量分解指数CI 1 净氮利用率 食物氮摄入 营养不良的诊断 蛋白质营养不良 Kwashiorkor like 恶性营养不良 内脏蛋白质和免疫功能降低蛋白质能量营养不良 Marasmus 消瘦 体重下降 肌酐身高指数降低 血清白蛋白维持正常混合性营养不良 营养不良预后性诊断 判别公式 Mullenandco workers PNI 158 16 6ALB 0 78tricepsskinfold 0 20TFN 5 8DTHChristouP death 1 1 e 3 45 1 75 ALB 0 3 In DTHscore 临床分析 病史查体相应的实验 主观全面分析 SubjectiveGlobalAssessment SGA 病史 症状 体征SGA 营养素的吸收是否因食物摄取 消化不良和吸收不良而受抑制SGA 营养不良对脏器功能和身体成分作用是否发生SGA 病人的疾病过程影响营养素的需求据SGA将病人分为 营养良好 中度营养不良和严重营养不良 据此判断发生并发症的风险 SGA 80 的吻合在普外科病人 肝移植病人 透析病人可预测并发症在预测感染并发症方面较血清白蛋白 血清转铁蛋白 DCH PNI 肌酐身高指当数 DCH和三头肌皮皱厚度 SGA 联合使用营养分析技术可提高诊断营养不良的敏感性 但也会增加不必要营养支持的病人将SGA与上述指标结合可提高识别发生并发症的能力 82 90 但增加了误诊率 25 30 无处不在的营养不良 肿瘤病人术前化疗与放疗后ICU病人多次手术的围手术期脏器功能障碍的病人老年与幼儿 肌肉功能 评价营养状态的最新趋势握力 呼吸肌肌力 特定肌肉的电刺激反应营养支持疗法开始后 肌肉功能的改变发生在机体氮和蛋白质发生改变之前在术后并发症预测方面呼吸肌力的改变较上臀肌肉周径 血浆白蛋白 转铁蛋白敏感且特异握力 呼吸肌肌力和屈肌松施力也优于体重指标通过营养疗法改善肌肉功能可否改善临床效果 代谢监测 广义 酸碱水电糖微量原素和维生素的监测狭义 能量代谢的监测 能量代谢监测的发展历史 第一个时期 二战前1890 1930 能量代谢监测的基本理论与方法营养学作为一个科学诞生的标志 测热法Voit和Rubner实验室Atwater Benedict Lusk和DuBoisDuBois BMR 使用BMR指导甲状腺疾病的诊断 第二个时期 当前 1979年计算机控制的间接测热仪 代谢车 问世保健医学 运动医学和临床医学 能量代谢与影响因素 能量代谢的有关概念BEEREEMEETEERQ 影响能量代谢的因素 大脑 肝脏 心脏和肾脏60 70 LBM决定能量消耗DIT SDA睡眠的深度与长短疾病 创伤 癌症体温活动药物其它 过度通气 能量消耗测量的理论基础 氧气消耗量和二氧化碳产生量呼吸商RQ VCO2 VO2葡萄糖RQ 1脂肪RQ 0 7蛋白质RQ 0 8RQ 0 67 RQ 1 0 1 3npRQLusk表 能量消耗的计算 Weir公式 1 EE 4 83 VO2 2 EE 3 9 VO2 1 1 VCO2 3 EE 3 941 VO2 1 106 VCO2 2 17 UN 代谢监测系统的原理与组成 气体交换测量技术间接测法的传统方法间接测热法的现代方法闭合式测定方法开放式测定方法离线式测定法在线式测定法 体积测量技术 气体流量仪Tissot气体仪闭路呼吸流量仪Wright流量仪Douglas袋 气体浓度测定法 质谱仪微量测量仪极谱法氧浓度分析仪燃烧池氧分析法高温氧气分析仪 氧化锝法 顺磁氧分析仪二氧化碳称重法红外线二氧化碳分析仪 能量消耗测量的设计 实施与结果评定 能量消耗测量的设计测量的频度与测量的时间测量方法的选择能量消耗测量的实施 床旁代谢监测的方法测试前有准备测试错误和故障的预防 检查纠正 结果评定 氮排泄与氮平衡能量消耗底物氧化率 能量消耗的其它测量方法 直接测热法循环间接测热法 Fick法双标记水法中子激活双能源X线吸收法 PIT 红外线温度记录法 IRT 能量消耗的预测 健康人能量消耗的预测HB公式 1919年239例 注意公式的引用错误Shizgal Rosa公式Owen公式 疾病状态下能量消耗的预测 因子法烧伤病人能量消耗的预测机械通气病人的能量消耗 能量代谢监测的临床意义 外科病人的能量代谢规律 指导临床营养支持肿瘤病人烧伤病人感染病人急性胰腺炎病人炎性肠病AIDS 实际测量能量消耗和底物氧化率 指导具体病人的营养支持决定能量供给和底物供给比例合理营养 防止过低营养和过高营养判断预后 氧债 终未期低代谢 低RQShoemaker Cerra 指导脱机 OCB 呼吸氧耗量 LewsWD认为OCB为7 7可成功脱机 OCB为24 7 无法撤机 ShikoraSA OCB 15 为临界值 过度营养的危害与认识 Overfeeding 非蛋白质热卡需要量明显减少 NPC 蛋白质的供给量逐渐减少 NPC 有关营养物质需要量的概念演变 低热卡营养支持代谢支持 FrankB Cerra 合理营养支持代热卡营养支持 JoseFelixPatino Colombia 我科近十年在能量代谢方面的研究 国内率先提出代谢支持的概念发现过度供给营养底物对肠外瘘等重危病人的危害按实际监测的静息能量消耗供给营养底物 减少了代谢并发症 健康人的底物氧化率 1 75 2REE时对营养底物氧化率 过度营养的危害 代谢紊乱 高血糖 高渗性非酮性昏迷 酮症酸中毒 低血糖 高血脂 淤胆与肝脏功能损害及淤胆性胆囊炎呼吸功能不全与衰竭心功能不全额外胰岛素与磷等物质 危重病人的合理营养支持 1996ESPENCongress 最好是按实际测量的能量供给营养底物NPC 25 35kcal kg day 105 150kj kg d Protein 1 0 1 5g kg day总热卡比例 蛋白质15 20 糖 40 50 脂肪 20 40 合理供给营养物质需要量 降低肝脏功能的损害减少代谢并发症高低血糖高血脂高渗性非酮性昏迷明显降低费用肠外营养易于实施 胰岛素的需要量明显减少 过度供给NPC过度供给糖 特别在单能源系统超过生理胰岛素分泌量的作用 高血糖高胰岛素分泌或额外供给胰岛素突然停止TPN 低血糖 医学中营养的未来 如何提高你们医院营养应用的水平D W Wilmore 脂肪乳剂的创新与改进维生素与微量原素需要量与代谢的了解氨基酸代谢的进一步认识生长因子在临床营养中的作用新的输液系统床旁能量消耗测量仪 三十年来所取得的成果 未来发展的五大趋势 肠内 肠外营养将是未来主要的营养支持模式 同时注重微生态营养以满足蛋白质 维生素和微量原素的需要量为主 降低热卡的需要量 氮平衡和蛋白质的合成通过促合成药物完成 注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用 谷胺酰胺与死亡率的降低 3脂肪酸与肿瘤病人的存活 nursing Crenn P Coudray Lucas C Thuillier F Cynober L andMessing B Postabsorptiveplasmacitrullineconcentrationisamarkerofabsorptiveenterocytemassandintestinalfailureinhumans Gastroenterology2000 Dec 119 6 1496 505 119 6 1