学校卫生监督档案样式.doc

学校卫生监督档案（响水县 中学）响 水 县 卫 生 局响水县学校卫生监督档案目录序号题 名页码备注1事业单位法人证书复印件盖章2法定代表人或负责人身份证复印件盖章3各类许可证复印件盖章4从业人员健康合格证明复印件5学校卫生管理基本情况登记表6学校食堂基本情况7饮用水卫生基本情况8公共场所基本情况9健康管理与传染病防治情况10学校突发公共卫生事件处置领导小组 盖章11行政处罚资料12新改扩建项目13监督监测资料学校卫生管理基本情况一、 基本情况学校名称：注册地址： 学校地址：行政区域代码： 邮编：组织机构代码：- 经济类型代码：法定代表人： 身份证号：联系电话： 分管卫生校（园）长： 联系电话： 教职工人数： 班级数： 学生人数： (其中男生： 女生： ) 住校生人数： (其中男生： 女生： )二、学校类别： 1、乡（镇）中心幼儿园 村办幼儿园 个人办园2、初等教育：乡（镇）中心小学 农村小学3、中等教育： 初级中学 高级中学 中专、技校、职业学校三、办学性质：1、教育办 2、政府办 3、民办 4、其他四、校内辅助设施数1、餐饮单位 2、食品店 3、住宿场所4、沐浴场所 5、美容美发场所 6、校医院（校医室） 7、其他学校食堂基本情况一、 基本情况（1） 食堂名称： 经营性质： 餐饮服务许可证（证号 ）负责人： 联系电话： 食品安全管理制度：有 无 从业人员 人 餐具消毒： 规范 不规范 消毒方式 环境卫生: 好 一般 差；储存条件: 好 中 差；原料索证情况: 好 中 差食品添加剂：有无，种类 豆制品供应单位名称： 乳品供应单位名称： 猪肉供应单位名称： “四害”防制措施： 量化分级情况：（ 是 否分级，等级 ） 食物中毒事故应急处理预案 有 无饮用水卫生基本情况一、 基本情况饮用水供水单位： 地址：饮用水管理负责人： 联系电话：管水人员数： 供水方式1、集中式供水：市政 乡镇 自建2、二次供水 3、分质供水 4、分散式供水 5、其他自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有 无自建集中式供水：水源类型：井水 河水 水库水 泉水 水源防护措施：井房 围墙/栏 水池饮水消毒：消毒方式: 氯化消毒 二氧化氯消毒 紫外线消毒 臭氧消毒投药方式：机械投加 人工投加三、水质监测本年度是否开展水质监测： 是 否 频次：四、供应学生饮用水1、开水 2、自带水 3、桶装水桶装水生产企业名称： 企业生产许可证：有 证号： 无五、饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件： 是 否公共场所基本情况（每个公共场所填写一份）一、 基本情况公共场所单位名称：地址： 负责人 ： 联系电话：取得有效卫生许可证： 有 无卫生管理员： 电话： 从业人员数：二、 单位类别1、沐浴场所 2、美容美发场所 3、其他三、 经营方式1、 学校自办 2、 承包经营 承包经营者名称：四、 集中式空调集中式空调通风系统：有 无五、 量化分级1、 A级 2、B级 3、C级 4、未分级六、 公共场所发生危害健康事故本年度是否发生危害健康事故：是 否七、本年度监测情况：是 否健康管理与传染病防治一、 传染病管理学校传染病管理机构：负责人： 联系电话：传染病疫情报告人： 联系电话： 专职 兼职传染病疫情报告制度和登记记录：有 无因病缺勤病因追查与登记制度：有 无病因排查结果登记日志：有 无晨检记录：有 无对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有 无学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是 否有CDC传染病防控工作指导相关记录：有 无二、 健康管理学校保健机构： 校医务室 校保健室 其他 无负责人： 联系电话：专业技术人员数： 具有相应资格证书人员数：是否有医疗机构执业许可证：有 无学生健康档案：有 无应体检人数： 实际体检人数：体检单位： 有无资质，有 无学生常见病防治： 开展 部分开展 未开展开展学生常见病防治机构：开展学生常见病防治项目： 开设健康教育课： 是 否 频次 节 /(周、二周) 突发公共卫生事件应急预案： 有 无三、 学生宿舍及其他卫生设施学生宿舍： 有 无 其中，男 间，女 间，合计 间 住宿人数： 经营方式：1、学校自办 2、承包经营 学校宿舍管理机构：负责人： 联系电话：公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：是 否建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：是 否公用厕所：水冲式厕所（男/女） / 旱厕 有无流动洗手设施： 有无 四、 学生教室管理普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是 否，其中：每间教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅: 是 否，其中：黑板设置是否符合卫生要求：是 否，其中：教室采光是否符合卫生要求：是 否，其中：教室照明设置是否符合卫生要求：是 否，其中：开展学生教室卫生监督监测：是 否监督监测结果：合格 不合格，不合格项目： 学校突发公共卫生事件处置领导小组组 长：副组长：成 员：卫生行政处罚情况（按每专业每起案件填写一份）一、违法事实二、 处罚程序 1、简易程序 2、一般程序 3、听证程序三处罚决定1、责令限期改进 2、警告 3、罚款 罚款金额： 元4、其他四、结案情况1、自觉履行 2、强制执行 3、不作行政处罚五