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NCCN胃癌临床实践指南 中国胃癌的发病率和死亡率 世界范围内 中国是胃癌发病率最高的国家之一总数 934000 其中42 发生在中国 2002 疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势多数确诊时已为进展期胃癌 且约70 需要化疗 2013版更新要点解读 一 诊断内镜下粘膜切除术 EMR 对小病灶的检查评估 认为EMR切除病灶 3cm可以完全实施 进行T分期 也是潜在治疗的方法 EMR治疗应用于早期胃癌 若病灶直径小于1 5cm 组织病理学为高或中分化 浸润深度未超过粘膜下层浅肌层 无脉管浸润 治疗已足够 EMR或ESD治疗早期胃癌 病理证实为低分化 证实具有脉管浸润 淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层 则认为切除不完全 应考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术 EMR术式种类 注射法粘膜切除术 透明帽法粘膜切除术 注射法分片粘膜切除术 2013版更新要点解读 二 化疗两药方案因为其低毒性而成为首选的原则 同时对于一般情况良好 身体状况良好且能定期评估毒副反应的患者 仍保留了三药联合方案供选择 新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案和其他方案 新版指南对于患者的生活质量的重视程度明显提高 在晚期胃癌的二线推荐中 多西他赛 紫杉醇和伊立替康等单药方案取代了之前的部分两药或者三药方案 2013版更新要点解读 二 化疗术前放化疗首选紫杉醇 卡铂 顺铂 5 FU 奥沙利铂 5 FU 1类 及顺铂 卡培他滨 奥沙利铂 卡培他滨 2A类 等化疗方案 围手术期化疗首选ECF及其改良方案和顺铂 5 FU 1类 转移性或者局部晚期胃癌则首选DCF及其改良方案 1类 ECF及其改良方案 1类 氟尿嘧啶类 5 FU或卡培他滨 顺铂和5 FU 伊立替康 2013版更新要点解读 三 新增卡培他滨联合顺铂方案2012年第2版指南最大的更新是采纳了来自亚洲CLASSIC研究结果 对于接受了D2切除术后的胃癌患者 术后辅助化疗XELOX方案为唯一推荐 2013年的指南 再次采纳了来自亚洲 韩国的一项最新研究ARTIST的研究结果 这也是2013版指南最重要的更新 XP方案因其可靠的临床疗效和良好的耐受性被NCCN接纳 新增了卡培他滨联合顺铂方案推荐用于接受D2术后的辅助化疗 LeeJetal JClinOncol2012 30 3 268 ARTIST研究结果胃癌D2术后辅助放化疗 XP联合放疗 和辅助化疗 XP 进行了比较 1 根治性D2切除患者 n 458 分期IB IV M0 术后放化疗并没有延长生存时间 2 在53月的中位随访时间里 术后放化疗和化疗组的3年无病生存期分别为78 和74 p 0 0862 3 对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现 术后放化疗组患者相比单纯化疗组具有明显更长的3年无病生存期 分别为77 5 和72 p 0 0365 4 研究表明D2淋巴结切除术后可以方便给予卡培他滨和顺铂治疗 2013版更新要点解读 四 手术D2术式进行了推荐 胃手术切缘从之前的距肿瘤5cm改为4cm 术前评估 病史及体格检查全血细胞计数及生化检查上消化道内镜及活检胸腹部增强CT 有指征时盆腔CT如无证据提示M1病灶可选PET CT评估若无M1证据 可选超声内镜 EUS EMR可能有助于为早期肿瘤提供准确的分期转移的病灶检测HER2 neu营养评估 戒烟建议 咨询 药物治疗 超声内镜 分期超声内镜检查对于胃癌的初始临床分期十分重要 仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度 T分期 的证据 可能存在肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结 N评估 有时还可发现远处播散征象 如周围脏器病灶 M分期 或腹水 这对于那些考虑行EMR的患者尤为重要 EUS易于观察胃周淋巴结 若明确胃周有肿大 低回声 暗区 内部均匀 包膜完整的圆形结构 应考虑为恶性或炎性淋巴结 超声内镜 病理检查规范 病理检查 疗效评估 胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见 但是为避免分期错误 目前推荐至少需检出15枚淋巴结 HER2 neu检测原则 1 免疫组化检测HER2 neu结果2 表达的病例推荐再使用FISH检测 2 IHC或FISH检测HER2 neu结果为3 表达的病例考虑为阳性 多学科治疗原则 科室人员共同对患者病史资料进行分析 这应成为常规 最好每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与 可以包括 肿瘤外科 肿瘤内科 消化内科 放疗科 放射科和病理科 充分的分期后才能确定最佳的长期治疗策略 积极鼓励在多学科会议期间 定期对相关文献进行复习 外科治疗原则 腹腔镜 腹腔镜适合于影像学为T3或者N 而未能发现转移灶的部分病例 2B类 接受过术前治疗的患者 应考虑腹腔镜下腹腔冲洗检测癌细胞 2B类 腹膜细胞学阳性 出现肉眼可见的腹膜种植转移 预后较差 并定义为M1疾病 外科治疗原则 手术禁忌症 局部晚期 影像学检查高度怀疑或经活检证实的N3 肝十二指肠韧带或肠系膜根部 或N4 腹主动脉旁 淋巴结转移 肿瘤侵犯或包绕主要大血管 脾血管除外 远处转移或腹膜种植 包括腹水细胞学检查阳性 外科治疗 手术根治切除 Tis或局限于粘膜层 T1a 的T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术T1b T3 应切除足够的胃 以保证切缘阴性 距肿瘤边缘 4cm T4期肿瘤需要将累及组织整块切除胃切除术需包括区域淋巴结清扫 胃周淋巴结 D1 和伴随腹腔干具名血管的淋巴结 D2 目标是至少检查15个或更多淋巴结清扫脾切除并无必要 当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术部分患者可以考虑放置空肠营养管 尤其术后放化疗时 D1术 D2术 D1切除包括 切除胃和大小网膜 及其包含在贲门左右 胃大小弯 以及胃右动脉旁的幽门上 幽门下等胃周淋巴结 D2切除 是在D1的基础上 再清扫胃左动脉 肝总动脉 回肠动脉 脾门和脾动脉周围的淋巴结 外科治疗原则 姑息治疗 不可切除病灶的患者 为了缓解症状应该行姑息性胃切除手术 如梗阻或不可控制的出血 不需进行淋巴结清扫 对于有症状的患者 若适合手术并且预后尚可 复发征象发生率较低 采用连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术 开腹或腹腔镜 代替金属扩张支架 可考虑胃造口术和 或放置空肠营养管 全身治疗原则 静脉滴注5 FU和口服卡培他滨可互换使用 除非明确标示 与5 FU推注相比 应优选静脉持续滴注5 FU 顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用 某些基于5 FU的化疗方案时 推荐同时应用甲酰四氢叶酸 全身治疗原则 对于局限性食管胃 胃贲门腺癌 应首选术前放化疗 围手术期化疗是个选择 但非首选治疗 对于局限性胃癌 应首选围手术期化疗或术后化疗加放化疗 推荐术后化疗用于接受过D2淋巴结清扫术的患者 推荐术后放化疗用于接受D0 D1淋巴结清扫术的患者 全身治疗原则 首选方案紫杉醇 卡铂 1类 顺铂 氟尿嘧啶类 1类 奥沙利铂 氟尿嘧啶类顺铂 卡培他滨奥沙利铂 卡培他滨 其他方案伊立替康 顺铂 2B类 多西他赛 紫杉醇 氟尿嘧啶类 5 FU或卡培他滨 2B类 术前放化疗 胃食管结合部和胃贲门癌 部分T2 T3 T4及N 全身治疗原则 围手术期化疗 1 包括胃食管结合部癌 部分T2 T3 T4及N 2 术前和术后各3周期ECF 表柔比星 顺铂和5 FU 1类 ECF改良方案 1类 5 FU和顺铂 1类 围手术期化疗 MAGIC试验 多中心随机对照 期临床试验病例 可切除胃 胃食管交界 食管下段癌 共503例结果 新辅助化疗方案注意要点 高效低毒原则 选择联合化疗方案 尽量避免选择单药 术前化疗方案为2 3周期 新辅助化疗方案多结合术后辅助化疗进行 首方案无效时 不在手术前选择二线方案 新辅助化疗尽量及时评价 一般不超6周 根据分期及治疗反应决定手术时机 化疗停止三周左右 手术为佳 通过病理学帮助判断疗效 全身治疗原则 术后放化疗1 R0切除的患者 接受D0 D1淋巴结清扫术的患者部分T2 T3 T4及N 2 R1 R2切除患者氟尿嘧啶 5 FU滴注或卡培他滨 于氟尿嘧啶为基础的联合放疗前后 辅助放化疗 SWOG9008 INT0116 多中心随机对照 期临床试验病例 556例 B M0胃食管交界处 GEJ 腺癌治疗 手术 放化疗 化疗 5 Fu LV 放疗 45GY 结果 mPFS 30mvs19m P 0 01 mOS 35mvs26m P 0 006 评价 美国NCCN术后常规治疗 安全性可 存在问题 术式不规范 D1 54 D1 36 D2 10 放疗技术陈旧 化疗方案落后 MacdonaldJSetal NEnglJMed 2001 345 725 30 ARTIST研究结果胃癌D2术后辅助放化疗 XP联合放疗 和辅助化疗 XP 进行了比较 1 根治性D2切除患者 n 458 分期IB IV M0 术后放化疗并没有延长生存时间 2 在53月的中位随访时间里 术后放化疗和化疗组的3年无病生存期分别为78 和74 p 0 0862 3 对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现 术后放化疗组患者相比单纯化疗组具有明显更长的3年无病生存期 分别为77 5 和72 p 0 0365 4 研究表明D2淋巴结切除术后可以方便给予卡培他滨和顺铂治疗 全身治疗原则 术后辅助化疗适用于D2术后患者 部分T2 T3 T4及N 卡培他滨 奥沙利铂 CLASSIC临床研究 卡培他滨 顺铂 ARTIST临床研究 全身治疗原则 转移性或局部晚期肿瘤的化疗曲妥珠单抗 化疗用于HER2 neu过表达的腺癌患者与顺铂 5 FU联用 一线治疗为1类 与其他化疗方案联用曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用 全身治疗原则 首选方案DCF 多西他赛 顺铂和5 FU 1类 DCF改良方案 多西他赛 奥沙利铂 5 FU 多西他赛 卡铂 5 FU 2B类 ECF 表柔比星 顺铂 5 FU 1类 ECF改良方案 1类 氟尿嘧啶类 5 FU或卡培他滨 顺铂氟尿嘧啶类 5 FU或卡培他滨 奥沙利铂5 FU 伊立替康 其他方案紫杉醇 顺铂或卡铂多西他赛 顺铂多西他赛 伊立替康 2B类 氟尿嘧啶类 5 FU或卡培他滨 多西他赛紫杉醇 一线治疗两细胞毒药物联用方案因低毒性为首选 三种细胞毒药物方案对于PS评分高的可耐受且能定期评估毒副反应的患者仍可选 V325 bestoverallresponse aConfirmedandindependentlyreviewed VanCutsemE etal JClinOncol 2006 24 4991 4997 Log rankp 0 02HR 1 29 95 CI 1 0 1 6 Riskreduction 23 V325 overallsurvival 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 0 10 30 40 50 60 80 90 100 DCF CF VanCutsemE etal JClinOncol 2006 24 4991 4997 Time months Probability 20 70 V325 DCF组不良反应发生率较高 REAL 2 XelodaVS5Fu L OHPVSPDD Tebbuttetal ASCO2003 REAL 2 PFSbyregimen ITT Time years Probability 0 1 2 3 4 5 6 0 20 40 60 80 100 CunninghamD etal ASCO2006 AbstractLBA4017 REAL 2 EOXvsECF OS显著改善 ITTanalysis 月 估计概率 36 CunninghamDetal JClinOncol2006 24 Suppl 18S 934s AbstLBA4017 全身治疗原则 首选方案多西他赛 2B类 紫杉醇 2B类 伊立替康 2B类 其他方案伊立替康 顺铂伊立替康 氟尿嘧啶类 2B类 多西他赛 伊立替康 2B类 可替代方案 适当时可与其他药物联合 丝裂霉素 伊立替康 2B类 丝裂霉素 5 FU 2B类 依托泊苷 2B类 二线治疗方案的选择取决于之前的治疗方案及体力状况 放射治疗原则 靶区 总原则 术前治疗前的诊断方法可以用来确定原发肿瘤和相应的淋巴结引流区 术后治疗前的诊断方法和术中放置银夹可以确定瘤 胃床 吻合口或残端 以及相关淋巴结组 术前和术后治疗近端胃或胃食管结合部原发癌 照射野应该包括远端食管3 5cm 左半横膈膜和邻近的胰体部 高危淋巴结区包括 邻近的食管周围 胃周 胰腺上 腹腔干淋巴结和脾门淋巴结区 放射治疗原则 正常组织的限量肝脏 60 肝脏 30Gy 肾脏 至少一侧肾脏的2 3 20Gy 脊髓 45Gy 心脏 1 3心脏 50Gy 尽量降低肺和左心室的剂量 并使左心室的剂量降到最低 总剂量45 50 4Gy 1 8Gy d 放射治疗原则 支持治疗应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量 密切监测和积极支持治疗而尽量不要中断治疗 放疗期间 应该至少每周1次检查患者状况 注意生命体征 体重和血象 应该预防性应用止吐药 需要时可以给予抗酸药和止泻药 如果估计摄入热量 1 500kcal d 应该考虑口服和 或肠内高营养 在放化疗过程中以及早期恢复时有必要进行充分的肠内和 或静脉补液 最佳支持治疗原则 出血 出血是胃癌的常见症状 急性出血的患者应进行紧急内镜检查 内镜检查发现出血点应当进行内镜止血内镜止血无效时可以考虑介入放射造影血管栓塞术外照射放疗 胃癌慢性出血外照射放疗 最佳支持治疗原则 梗阻 梗阻的内镜治疗 球囊扩张 置入肠内支架 手术 胃空肠吻合旁路手术 部分患者可行胃切除术 建立经肠道通路进行补液和营养支持治疗 胃食管结合部 贲门梗阻的患者 可经皮内镜下胃造口术以输入营养 对于中间或远端胃梗阻的患者 可于内镜下或外科置入空肠营养管 胃造口术 放疗 化疗 最佳支持治疗原则 疼痛外照射治疗化疗肿瘤相关性疼痛 应根据NCCN成人癌痛指南进行评估和治疗 置入胃支架后如出现无法控制的重度疼痛 则应当在明确疼痛性质为无法控制时立即内镜下去除支架 恶心 呕吐如患者出现恶心或呕吐 应根据NCCN止吐指南进行治疗 恶心和呕吐可能与消化道梗阻有关 因此 应进行内镜或荧光检查法评价以确定是否需要消化道重建 胃癌TNM分期 2010年第七版 美国癌症联合委员会 AJCC 原发肿瘤 T Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌 上皮内肿瘤 未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有层 粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织 而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4肿瘤侵犯浆膜 脏层腹膜 或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜 脏层腹膜 T4b肿瘤侵犯邻近结构 区域淋巴结 N Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移N11 2个区域淋巴结有转移N23 6个区域淋巴结有转移N37个或7个以上区