财务激励与医生决定处方时在品牌药和仿制药之的间选择.doc

大家好，户外烧烤地点改为方山，周日上午9点整在教学楼那边的华佗像集合，有车的都骑上车子，大家一起骑车去，没车的能借到就借下，借不到也没事，到时候咱们相互载着去，大家可以带点饮料、扑克之类的，每人的预算为40元，周日集合时在聪姐那报名的交给聪姐，在我这的给我，另外按目前租设备每个60元预算，剩的钱会买些橘子和青菜以及桌布，谢谢。财务激励与医生决定处方时在品牌药和仿制药之的间选择 来自台湾的证据Ya-Ming Liua, Yea-Huei Kao Yangb, Chee-Ruey Hsiehc内容摘要：本文旨在使用一个系统测试财务激励是否会影响医生决定处方时在品牌药与仿制药之间的选择的假设，在这个系统内医师能开具处方和分配药物。通过使用从台湾获得的数据以及对糖尿病患者的关注，我们的经验结果提供了一些一致的结论支持这样的假说：财务激励确实影响医生的处方决定，结果显示医师扮演不完没代理的角色。我们的研究结果的一个重要含义是，追求报销和购买价格之间的利润的裂缝，而不是降低成本是仿制药替代的主要推动力。因此，是供应商而不是纳税人或消费者获得仿制药替代的经济利益。关键词：激励；处方决定；价格规例；仿制药；品牌药1.简介 在医疗活动中，医生通过提供诊断，治疗服务和药物处方作为患者的代理人。从概念上讲，理想的情况下，医生应当是他们病人的完美代理人，他们应当以患者充分了解治疗措施时会选择的方式作出决定。然而，在现实世界，由于医生和病人之间的信息不对称，医生可能由于利益冲突而充当不完善的代理人。（麦圭尔，2000年）。 越来越多的研究都重视这样一个事实，医师可能在用药方面充当不完美的代理人。例如，Jacobson等人在2006年调查美国医疗保险报销和医师在化疗药物处方之间关系，他们发现，在报销方面比较慷慨的医生倾向于使用更昂贵的治疗方案。同样，海因斯等在2006年研究使用促红细胞生成素（促红细胞生成素），治疗终末期肾脏疾病患者的报销激励的效果，他们的研究结果表明，与通过人头报销的公共部门透析设施使用相比，报销基于透析设施服务费的私营部门，往往使用更大的剂量个更高成本的促红细胞生成素。此外，通过使用来自日本，饭冢（2007）的数据显示，医生的处方选择受医生调配药物时获得的利益的影响。 本文实证调查在医生同时开具处方和分发药物的卫生保健系统中医生在处方药选择上的影响。具体来说，我们测试这样的假设，医生在品牌药和仿制药之间处方选择受报销和收购的价格之间的利润差的影响。 本文对越来越多的解释影响医生对同一药物的不同品牌之间处方选择的决定因素方面的文献做出了贡献。例如，赫勒斯坦（1998年）发现，医生是在选择不同品牌药物的重要的代理人。Coscelli（2000年）表示，在确定患者是否接受品牌药或仿制药时，医师的习惯和病人的偏好都是最重要的因素。伦丁（2000年）的研究标明，从医生在医生的处方行为中存在的道德风险这个意义上，如果病人能将他们的大部分费用报销，那么医生更可能给他们的病人开具品牌药。奥马利等人（2006年）发现，如果品牌药共同支付的比例比仿制药的较高，医生更可能开具仿制药。然而，这些论文都没有明确的研究在医生处方选择中的财务激励。缺乏这种研究的部分原因是，以往大多数研究医师处方选择的决定因素是在一种设置中进行的，在这种设置中处方和配药间的垂直间距离早已被各方广泛接受。2. 概念框架2.1.利润率的决定因素我们把利润率定义为报销和收购的价格之间的差异，这是产品的报销价格减去制药厂商提供的折扣率之间的差异。那就是： （1）在这里是指供应商收到的利润率；P是由付款人决定的报销价格；是药品制造商所提供的折现率且01。使用字母“b”代表名牌药，字母“g”代表仿制药，仿制药和品牌药之间的相对利润率如下： （2）式（2）表示品牌药和仿制药的利润比例由两个因素决定：（1）品牌药和仿制药的价格比;（2）品牌药和仿制药的折扣率。台湾目前的监管规则规定的仿制药报销价比品牌药物少很多，这样品牌药和仿制药的价格比小于一。这表明，品牌药和仿制药的利润比率大于一的必要条件是，品牌药和仿制药的折扣率须大于一。 在实践中，品牌药和仿制药的折扣比率是由如下许多因素决定： （3）式（3）表示，由制药厂商提供的折扣率是，边际成本（C），报销价格（P），在同样的治疗市场中企业数量（N）和市场规模（M）的一个函数。其他的事情都是平等的，折现率与市场规模、竞争企业的数量和报销价格水平正相关，但与边际成本呈负相关。至少有三个程式化的事实支持这样的论点：仿制产品的边际成本低于品牌产品（Cgb），其他因素保持不变。 首先，在台湾，进入市场的仿制药的生物等效性试验不是强制性的。相比之下，如果品牌药企业的3期临床试验不包括来自台湾的患者，则他们需要在台湾进行4期临床试验。进行的生物等效性测试的成本显着低于临床试验。 二，由模仿型企业承担的营销成本显着低于创新型企业，因为品牌企业需要向医生传播关于他们的新产品信息，因而投入大量的金钱，而仿制公司不需要这种支出。 三，广大台湾仿制公司只专注于本地市场。因此，他们在其他市场上的营销策略上不需要支付额外的成本。相比之下，在这个意义上，大多数台湾品牌企业是全球性公司，他们不仅关心当地的市场，还有世界其他市场。因此，如果其他国家在规范药品市场的价格中采取“外部参照”，那么营销策略（如医院提供较低的折扣率）可能会给其他市场的一个产品的价格带来外部的负面性影响。为了响应外部引用的威胁，品牌企业往往缩小国家之间的价格差距范围。其结果是，在国际市场上的链接作为一个缓冲区，对品牌公司提供的折扣的大小进行限制。 仿制药和品牌药的价格比率比在一个规范的市场，如台湾是比较高的，被集中在0.7-0.8的范围内，这表明根据式（2），只要仿制药和品牌药折扣比在1.25至1.43范围内，供应商从处方仿制药获得的利润率比处方品牌药要高。从边际成本较低的仿制药和整个仿制药市场的高竞争来看，这种情况是非常有可能的。2.2.医生的处方决定 现在，我们将分析来自处方药的利润率如何影响医生的仿制和品牌药之间的选择。我们假设，医生通过效用最大化决定他们的处方，该医师的效用函数指定如下： （4） 其中U代表医生从处方药获得的效用，V代表病人从处方药收到的效用，表示医生在他们的处方行为中附加到其治疗行为中的利益的相对权重，如果=0则表示医生是病人的完美代理人。相反，=1时，医生只注重他们自己的经济利益。根据方程（4），可以证明，如果U(g, Vg）大于U(b,Vb)，那么医师会给他们的病人开仿制药，其中Vg和Vb表示病人分别从仿制药和品牌药获得的效用。这情况相当于： （5）在台湾医疗保健系统中，患者从品牌药获得更高的效用是合理的假设，也就是 VbVg，这个假设有两种可能的解释。第一是品牌药的感知质量比仿制药更稳定、更可靠，因为在台湾仿制药的生物等效性试验不是强制性的。第二个可能性是，处方药被国民健康保险（NHI）完全覆盖，与药物共同支付的费用低，且不依赖于药物的品牌。这意味着，病人从处方药获得的效用对药品价格水平并不是很敏感。基于上述假设，式（5）表明，开具仿制药的两个必要条件是：（1）0，即医生作为他们病人的不完美代理。（2）g/b1，即医生开具仿制药处方比品牌药处方赚取更大的利润率。2.3.可以检验的假说 虽然在实践中和仿制药和品牌药的利润率比（g/b）不可观察的，方程（5）提供了理论依据，从中我们可以得出一个假设来检验医生的处方决定是否受他们的利润创造的财政激励的影响。基于方程（5），我们能够为我们的实证研究获得五个可以检验的假说。首先，我们推测，在同一治疗市场竞争的公司的数量（N）增加时，医生更容易为他们的病人开具仿制药。如前所述，随着越来越多的企业进入市场，药品生产企业提供的贴现率增加。此外，考虑到仿制药公司的边际成本比品牌药企业少，折现率的增加对仿制药企业更加重要。因此，随着越来越多的企业进入市场，仿制药和品牌药折扣比例增加。这一结果表明，仿制药和品牌药的利润比（g/b）随着市场竞争程度的增加而增加。其次，我们假设开具仿制药的概率与报销价格水平负相关。虽然在一个稳定的系统中仿制药和品牌药的价格比对市场竞争不敏感，这样的价格比可能随付款人削减报销价格而改变，以控制不断上升的医疗支出。如式（3），政府定价政策反过来进一步影响药品生产企业提供给供应商的折扣率水平。因此，政府定价政策在仿制药和品牌药利润比上的效果依赖于仿制药和品牌药的价格比和仿制药和品牌药折扣比的相对影响。在接下来的情况，我们讨论这个效果。 第一种情况是，付款人按比例的削减报销价格，因而仿制药和品牌药的价格比保持不变。然而，由于价格水平下降到较低的水平，品牌药公司比仿制药公司更可能会减少折现率，因为品牌药企业的边际成本高于品牌药公司。其结果是，仿制药和品牌药的折扣率上升。另一个可能的情况是，付款人消减仿制药的报销价格低于品牌药。其结果是，仿制药和品牌药的价格比上升。由于价格调整更有利于仿制药公司，仿制药公司比品牌药公司更容易提高贴现率。在这种情况下，仿制药和品牌药的折现率比也会上升。这两种情况均表明，消减报销价格水平导致仿制药和品牌药的利润比增加。第三，我们预测，开具品牌药的概率随着供应商的市场规模而增加。较大市场规模的供应商如规模较大的医院，往往成为制药公司渗透进市场最重要的目标。因此，他们具有显着市场力量，更容易从药品制造商获得较高的贴现率，甚至对品牌药。这就意味着医生开具仿制药的必要前提g/b1在大的医院不能成立。此外，像学术医疗中心的大医院往往充当教学医院，在增加感知质量上比他们的同行投入更多的精力。为了增加感知质量，大医院使用的一个重要途径是开具品牌药，因为与相对应的仿制药相比，这些药物一般都被视为高品质的产品（赫勒斯坦，1998;伦丁，2000）。第四,我们预测,与公立医院相比,私人医院更有可能开出仿制药。这是因为代理的缺陷的程度()取决于医院的所有权形式。在已有的文献中私人医院,特别是营利性医院比公立医院更适应变化的经济激励已被广泛公认(达根,2000)。此外,没有政府的补贴为固定资本投资,私人医院更有可能依靠从药物处方的利润率来增加他们的收入,尤其是政府采取严格成本控制策略时期。因此,我们预计私人医院的价值将会比公立医院更高。第五,我们也假设随着付款人从一个收费服务系统向全球预算转移支付系统时，开具仿制药增的概率加。在收费服务系统,供应商获得更多的收入,更多的治疗服务或处方药,他们提供。因为所有的费用受付款人掌控,供应商竞争是基于一种非价格的方法。因此,医院可能使用处方品牌药物作为一个策略来提高病人眼中的感知质量。在全球预算,供应商也没有动力去提供更多的服务,包括治疗更多的病人,因为分配到医院部门的总费用事先固定。因此,医院没有激励开出更多品牌药物作为吸引更多病人的竞争策略。此外,严格的成本控制降低了医院从其他治疗服务如诊断和外科治疗中收到利润率。因此,医院更可能依赖于开具药物的一个利润率来减轻他们的金融约束。这意味着一个严格的成本控制策略如全球预算,供应商代表他们的病人作为不完美的代理人的可能性增加，因此他们将更有可能开出仿制药。3. 数据和实证方法3.1.数据来源 本研究使用的数据来源于一个包含了200000人(约占总人口的1%在台湾)的纵向数据集，这些人是在在2000年健受益者注册表中随机选取的。抽样文件然后并入保险索赔文件,保险索赔文件追溯相同的个体在每一年的所有医疗利用记录,并且跟踪随后几年他们的医疗利用率，以下简称为全民健康保险（NHI）的实施抽样索赔数据。这些数据集包含个人卫生保健服务利用的详细记录,包括门诊、住院和处方药。我们只选择一个常见的慢性疾病,糖尿病,作为一个例子来测试我们的假设。关注糖尿病对我们的学习提供了三个优势。首先,就其患病率和在卫生保健方面支出的比例而言，糖尿病是一种重要的慢性疾病。第二,在门诊中糖尿病患者使用的主要治疗类处方药为口服降糖药物(OHAs)。OHAs的治疗市场是高度竞争的,因为其相对较大的市场规模已经吸引了许多公司进入这个市场。在OHAs市场上产品的数量从1997年的117增加到2003年的174。随着越来越多的企业进入市场,预计制药厂商将会通过提供有利的贴现率来角逐包括在供应商处方中。这表明用于治疗糖尿病的药物提供一个理想的市场以调查财务激励在医生处方选择中的效果。第三,OHAs类的治疗药物提供了一个相当不同的品牌药和仿制药混合。因此,有足够的空间让一个医生的利润率影响他在品牌药和仿制药之间的选择。年份1997199819992000200120022003 2004门诊量47.48854.76161.24461.25569.00276.48977.97189.884处方量48.84557.74064.98166.00075.71885.53690.362101.933发病率（%） 3.05 3.40 3.59 3.64 3.93 4.09 4.21 4.52每名患者的访问数 7.8 8.1 8.5 8.4 8.8 9.3 9.3 9.9每次访问的处方量 1.03 1.05 1.06 1.08 1.10 1.12 1.16 1.13仿制药的比例 0.51 0.54 0.56 0.56 0.55 0.53 0.53 0.55 表1.研究样本中每年病人的数量、访问量和处方量 我们使用病人访问处方作为我们的观察单位,覆盖了从1997年到2004年的8年里,我们在门诊的基础上确定了医生开具OHAs的处方。表1提供了在我们研究过程中患者的数量,门诊病人的数量和医生处方的数量的一个描述性分析。基于全民健康保险实施抽样索赔数据,我们发现在1997年6108例接受OHAs，这暗示在那一年糖尿病的患病率为3.05%。这些患者总共做了47488次医生访问以接收处方药,这表明那一年度门诊病人的年度数量是7.8。此外,医生向那些病人开出了48845份处方，暗示医生在每回门诊访问中开具了1.03 OHAs。在我们的研究过程中,糖尿病患者的患病率和每名患者的门诊就诊平均数量都随时间增加。这一趋势的一个合理解释是,人口老龄化导致糖尿病的发病率以及糖尿病患者经历的疾病严重程度的增加。另一个可能性是,在我们研究期间糖尿病患者的治疗指南的变化。将这8年时间内所有医师处方汇总,我们的数据包含591115个观察单位。3.2.实证规范表2给出了定义、平均值、标准差的依赖和解释性变量。在我们的分析中,主要因变量是医生在品牌药和仿制药之间的处方选择。我们定义一个二进制变量G,如果处方是仿制药,G=1，如果处方是品牌药，G=0。我们的数据表明,医生会给病人开仿制药的平均概率是54%(见表2)。 在实证分析中关键的解释变量是还款的价格(P)。我们采用定义每日剂量(DDDs)作为一个标准的计量单位和使用PDDD价格实证测量报销付款人设定的价格。这是,我们根据以下方程将直接观测的报销价(PR)改变到PDDD价: （6）在此Q表示每包剂量单位(或产品的强度)。表2.变量的定义和描述性的特点变量 定义平值（标准偏差）G 一个二进制变量,如果医生处方仿制药，G=1，否则G=0。0.54（0.50） 价格PDDD 定义每日剂量报销的价格(新台币)。5.87（7.77） 产品数量 在NIH规定中相同成分相同剂量的产品数量 26.04（12.32）政策变量医院全球预算 一个哑变量代表了在医院部门实现全球的财政预算，2001 年以 前为0 ,2002年为0.5,2003年后为1。0.40（0.45）诊所全球预算 一个哑变量代表在诊所初级护理医师的全球预算的实现。 2000年以前为0,2001年为0.5,2002年之后为1。0.53（0.47）成本分担 一个哑变量代表实施药品费用。1998年以前为0,1999年为 0.5和 2000年之后为1。0.76（0.39）供应商特征医疗中心 一个二进制变量,如果提供者的认证级别是一个学术医疗中 心，则等 于1,否则等于0 0.24（0.42）大都会医院一个二进制变量,如果提供者的认证级别是一个大都会医院， 则等于1,否则等于00.25（0.43）社区医院 一个二进制变量,如果提供者的认证级别是一个社区医院， 则等于1,否则等于0 0.23（0.42）私营部门 一个二进制变量,如果提供者的所有权形式属于私营部门，则 等于1,否则等于00.69（0.40）病人特征 年纪 病人的年纪 62.34（11.61）男性 一个二进制变量,如果病人是男性则等于1,否则等于00.47（0.45）疾病的严重程度 一个从1到3的索引范围，表明病人接受OHA产品的数量。1.89（0.62）基于价格PDDD,我们的数据一致表明品牌药的报销价格高于仿制药。此外,在我们研究期间关于价格PDDD的数据显示,仿制药和品牌药的价格比率范围为0.7到0.85，这暗示医生还有足够的空间从仿制药来获得比品牌药更高的利润率。我们用在全民健康保险实施规定中具有相同成分和剂型的产品的数量来测量市场竞的争程度。我们的数据表明,该相同原料的市场的产品的数量随着时间及药物的推移而变化,从1到44。在同一原料市场的平均产品数量是26(表2)。 我们用监管机构批准的认证级别测量了市场规模,将医院分为三个认证级别:(1)当地社区医院;(2)大都会医院;(3)学术医疗中心。与认证水平密切相关的是医院的大小。使用诊所作为参照组,我们定义三个二进制变量:社区医院、大都会医院和医疗中心。供应商的所有权形式用一个哑变量私人衡量,如果医院或诊所属于私营企业这等于1,否则等于0。我们定义一系列的哑变量来测量成本分担政策和全球预算对医生的处方决策的影响的。我们也包括年、县等病人特点的哑变量,如年龄、性别、疾病严重度为其他控制变量。在我们的分析中,我们使用一个概率值来估算实证模型。4.估计结果表4报告了四种可供选择的规范，这些规范代表了医生处方决定的不同估计量。据预测，每DDD的价格对于医生将对患者开具仿制药的处方的可能性有显著性的负面影响。已估计的边际效应表明，报销价格降低1新台币会导致开具仿制药处方的可能性增加0.05的概率。这个结果为成本控制这个争论提供了强有力的证据，比如削减报销价格的整体水平京促使医师处方更多的仿制药。表3.概率单位回归结果括号中的数字是稳健标准误差，方括号中的数字表示估计的边际效应。*在1%的水平指示意义。我们的结果强调不同的卫生保健系统中的仿制药替代的决定因素的一个重要区别。在一个药物的处方和配药是分开的卫生保健系统中，比如在美国、加拿大和大多数的欧洲国家，仿制药替代背后的主要驱动力是降低成本(Malley et al.,2006;Grabowski,2007）。因此更高的报销价格水平将导致更多的仿制药替代。相反，在一个由医生进行处方和分配药物的卫生保健系统中，仿制药替代背后的驱动力主要是寻租，以提高利润率。因此，我们观察到较低的报销价格水平将导致仿制药替代的增加。我们还发现市场竞争程度对处方仿制产品的可能性有着显著的正面影响。这表明，在一个调节得到的市场中，市场竞争仍然是仿制药替代的一个重要的决定因素。许多研究认为，一个规范的市场会破坏仿制药的竞争，因而相对于自由市场而言，仿制药替代相对不太频繁（Danzon and Chao, 2000; Grabowski, 2007）。然而，我们的研究显示，再一个由医生进行处方和配药的系统中，价格调控不会破坏仿制药的竞争，但是会将竞争由零售市场转移到批发市场。随着越来越多的企业进入市场，制药厂商通过削减收购价格进行竞争，这反过来有帮助仿制药企业获得一个份额相同的配料市场。 虽然我们的研究也显示市场竞争是一个仿制药替代的重要决定因素，它强调了在谁最终从仿制药替代中获利中的一个显著区别。在一个处方和配药分开的系统中，仿制药替代的利益主要由第三方付款人，药房或消费者获得。供应商最终并不会从仿制药替代中获利。相反，在一个由医生处方和配药的系统中，供应商通过从仿制药的制造商处获得的较大的利益空间从而享受仿制药替代的利益。通过对比，纳税人和消费者很少从仿制药替代中获利，因为在这个系统中，存在于仿制药和专利药报销价格的区别通常是非常小的。 我们同样还发现不同政策改革的虚拟变量对处方仿制药的可能性有显著的正面影响。通过医院和诊所的全球预算的实施增加了处方仿制药的可能性。我们还包括了在估算模型中印钞机所有权和全球预算之间的交互项。结果表明，随着全球预算的实施，私营服务提供者更可能改变他们的处方行为，这表明机构不完善程度随供应商所有制实施的改变而改变。 我们还发现，药物共同支付政策的实施对处方仿制药的可能性有显著的正面影响。成本分担对处方仿制药可能性的积极作用表明医生对患者的付现成本是敏感的，这说明医生也关心患者的幸福，即1.这个结果与从日本的处方药市场获得的调查结果是一致的(Iizuka, 2007)。 对于供应商的特点，通过对患者病情严重程度的解释之后，我们发现处方仿制药的可能性与医疗机构的大小是负相关的。与在诊所执业的医生（参照组）相比，医院医师不太可能给他们的患者开具仿制药处方。同时，医院处方仿制药的可能性随着医院的大小而减少。在较大医院的医生，比如医疗中心和大城市的医院，与他们在社区医院的同行们相比，是不太可能处方仿制药的。我们还发现，供应商的所有权对处方选择（仿制药和专利药）有着显著的影响。正如预期的那样，私人供应商（在私人诊所或私人医院工作的医师）比公立医疗机构更喜欢处方仿制药。这一结果为我们的假设提供了强有力的证据，即私营服务提供者比公立医疗机构更响应财政奖励。最后，我们发现随着仿制药的严重性水平的增长，医