功能科室质量控制标准.doc

功能科室质量控制标准一、科室管理质量（100分）项目质控指标基本要求分值扣分原因得分1.1综合管理1、各级各类人员严格遵守劳动纪律。发现一次不遵守劳动纪律的扣2分。42、科室负责人按照规定参加各类会议并有会议记录，及时传达会议精神。无相关记录不得分，记录不认真一次扣2分。43、科室是否有卫生专业技术人员的履职考核记录和评价。有医务人员资质能力申报、考评、复评、考察、再评估的书面记录。缺一项资料扣2分。54、科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南；是否有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式。缺一项扣2分；无程序、方案、联系方式扣2分，无相关记录扣2分。55、科室运行档案资料按二甲标准要求及时、准确进行规范记录。督查方法详见运行档案督查表501.2依法执业1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。执业医师无超范围执业发现一人不符合要求当月质控考评为零。52、医德医风符合涡阳县人民医院关于违反医德医风规定的处罚细则，无收受红包、无收受回扣。凡出现此类情况者，实行该项一票否决。1.3建立健全各项规章制度和岗位职责1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是包括科室工作制度、诊断报告书写制度、差错事故登记及分析制度、财产保管及经济核算制度、仪器使用及设备维护保养制度、教育培训制度、信息反馈制度、报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度、会诊制度。科室规章制度、岗位职责不完善，不得分，核心制度缺失不得分，少一项扣1分。52、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执行活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。工作人员是否知晓本岗位职责及本科室相关制度。（重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院管理制度及岗位职责、护士条例、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、医院感染管理办法等。）发现医务人员在诊疗过程中国未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和操作常规的一项扣5分。制度及职责制定不完善扣5分，抽查医务人员一人不熟悉扣1分。101.4科室人员梯队建设及三基培训1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的每项扣2分。42、在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。查科室“三基”培训资料，无相关资料不得分，资料不全扣2分。41.5医务人员应知应会内容1、医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等各种应急预案掌握情况。抽查一人不熟悉不得分。4二、患者服务与患者安全（150分）项目质控指标基本要求分值扣分原因得分2.1医疗服务的可及性与连贯性1、应尽力使患者从标本采集、阅片、取报告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。202、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。302.2患者投诉与纠纷处理1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。202.3就诊环境管理1、科室应保持清洁、安全的医疗环境。环境脏乱，发现一处扣5分。202、患者具有知情权，保护患者病情的隐私。不尊重患者的意愿或选择不得分，泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。202.4严格执行查对制度，准确识别患者的身份1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。202.5主动报告医疗安 全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动1、医务人员欧诺个报告医疗安全（不良）事件及医疗不良事件上报登记。发现一例未主动上报安全（不良）事件不得分，未上报造成不良后果情节严重者不得分。漏报不得分，记录不完善一处扣2分。20三、患者随访及满意度（50分）项目质控指标基本要求分值扣分原因得分3.1医疗服务质量患者随访率80%,临床、患者对功能科满意度90%。院后服务中心制定标准（每低1%扣2分）50四、诊疗质量控制与持续改进（400分）项目质控指标基本要求分值扣分原因得分4.1实行质量管理，确保检查质量1、诊疗前质量控制：科室应控制各项“检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及临床科室；特殊检查项目预约时间不超过小时；科室对临床医师检查申请单进行检查；做好各种检查前的药品、试剂及药物过敏试验准备；做好药物、试剂过敏等突发事件的抢救预案。一项不符合要求扣分。402、诊疗期间质量控制：科室制定个专业检查操作流程及技术规范；技术人员应严格执行检查标准流程和规范要求；科室负责对诊疗程序进行评审和确认。一项不符合要求扣10分。303、诊疗后质量控制：各项检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；检查后相关医疗废弃物按照医院感染管理办法要求进行处理；诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。304、建立医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。记录本对事故原因进行分析，有登记分析记录。无防范措施或处置规范流程不得分，未建立相应事故登记不得分，记录不完善一处扣3分。255、有定期质控小组活动评价记录。无记录不得分，如有质量失控但无整改意见和纠正记录每处扣5分。256、实施“危急值报告”制度及记录。检查登记，无制度不得分；记录簿完整一处扣3分。257、科室培训有计划、有记录。无培训计划扣10分，培训记录不完善一处扣3分。258、各种检查结果原始登记资料完整率100%。现场检查，每降低1%扣5分。204.2及时发放诊疗报告，提高诊断质量1、诊断报告发放及时，诊断准确。书写规范：（1）急诊检查结果及时进行报告；（2）常规检查价格报告时间30分钟；（3）特殊诊疗检查报告时间48小时。抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。202、对诊断报告分级审核及签字。抽查影像/造影报告单，无分级审核及签字不得分。153、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。无更正报告及签字制度不得分。104、科个室应对报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。无阳性率统计不得分，无相应分析及措施不得分。205、定期开展临床随访，有随访记录。科主任或专业负责人定期向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。查看随访记录，一处记录不规范扣2分。156、随访率80%。每下降1%扣1分。204.3加强急诊检查质量管理，不断提高急诊质量1、科室应设置相对独立的急诊场所，医护人员相对固定，独立排班。抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。102、急诊检查项目能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内达到现场，及时完成报告。未在规定时间