国有企业医院信息调查表.docx

国有企业医院信息调查表（填表对象：企业医院；经过改革的企业医院，其中包括经过改革后变成非企业医院的医院）医院名称 中船澄西船舶修造有限公司职工医院 _ 医院地址 江苏 省 无锡 市 江阴 县（区、市） 夏港 乡（镇） 衡山路1号 邮政编码 214433 联系人 侯义弘 联系电话（请附手机号码）13584123175 填表日期 2013 _ 年 11 _ 月 28 日A.基本情况a1 最初成立时间： 1984 _ 年 4 _月a2 医院经济类型：1. 国有全资 2. 集体全资 3. 股份合作 4. 联营 5. 有限责任公司 6. 股份有限公司 7. 私有 8.其他内资 9. 港澳台投资（包括合资、合作、其他投资等） 10. 国外投资（包括合资、合作、其他投资等） 11. 其他（请注明： 1 ）a3 医院分类管理性质：1.营利 2.非营利 3.其他（请注明： ） （3 ）a4 目前，医院的产权所有人包括(可多选) ： 1.中央政府 2.地方政府 3.中央国有企业 4.地方国有企业 5.私营企业 6.非营利组织 7.医院职工 8.院外自然人（个人） 9.其他（请注明： ） ( 3 )a5企业最大股东性质：1.中央政府 2.地方政府 3.中央国有企业 4.地方国有企业 5.私营企业 6.非营利组织 7.医院职工 8.院外自然人（个人） 9.其他（请注明： ） （3）a6最大股东所占股份为：（ 100% ）a7 医院等级：1= _级 _等 0=尚未评级 （ 0 ）a8 医保定点(可多选)：1.城职保定点机构 2.城居保定点机构 3.新农合定点机构 4.非定点 （ 1 ）a9 医院人员编制情况：1.行政编制 2.事业编制 3.企业编制 3.其他（请注明： ） （ 3 ）a10 目前是否归企业所有：1.是 2.否 ( 1 )a11 所属企业名称 中船澄西船舶修造有限公司 _ (若医院目前不归任何企业所有，则填写改革前所属企业名称)a12 所属企业性质：1.中央国有企业 2.地方国有企业 3.集体企业 4.民营企业 5.其他 (请注明: ) （1 ）a13 企业所属行业：1. 农林牧渔业 2.采矿业 3.制造业 4. 水、电、燃气、通信、交通等公共设施服务业 5.科、教、文、卫等社会服务业 6.其他（请注明： ） ( 3 )a14 所属企业职工在你院就诊付费方式： 1.病人先就诊，年终企业与医院统一结算 2.采取与一般性社会医院相同的付费方式 3.其他（请注明： ） （ 2） a15医院为职工缴纳五险一金（或三险一金）的比例：1.养老保险 100 %；2.医疗保险 100 %；3.失业保险 100 %；4.工伤保险 100 %；5.生育保险 100 %；6.公积金 100 %。（没有则填0）a16 医院是否进行过改革：1.是 2.否 （ 2 ）如果a16回答“是”，则回答a17-a26题:a17 改革时间： _年 _月至 _年 _月a18 医院的改革方式：1.整体移交地方政府 2.企业政府合建 3.托管（政府托管 、其他形式托管）4.股份制改造（列举股份组成： ） 5.被地方或大学机构兼并 6.建立医疗联合体（列举形式： ） 7. 其他（请注明： ） ( ) a19改革时医院资产评估为（ ）元，改革成本为（ ）元。改革的过程是怎样的？改革后医院在管理方面有哪些变化？（请附改革方案相关文件）a20原医院离退休人员安置方式：1，财政出资安置；2，企业出资安置；3，医院资产折现安置；4，其他（请注明_） ( ) a21原医院在职人员安置方式（可多选）：1.财政出资买断；2.企业出资买断；3.医院资产折现安置；4.医院资产折改制后医院股份安置；5.调回上级企业；6.其他（请注明_）( );自愿选留改制后医院的人员比例为（ ），于改革当年一次性签订_年劳动合同。原医院员工共持有医院股份（ ）。a22 离院人员的出路和去向？（请注明： ）a23 是否经历二次改制：1.是 2.否 （ ）a24如经历二次改制，改制后的产权所有人包括（可多选）1.中央政府 2.地方政府 3.中央国有企业 4.地方国有企业 5.私营企业 6.非营利组织 7.医院职工 8.院外自然人（个人） 9.其他（请注明： ）( );最大股东为：（ ），持有股份比例为（ ）。a25 你院是否属缴税经营机构？1.是 2.否 （ ）a26 若是缴税机构，请列举缴税包含类别： 1. 企业所得税 2.营业税 3.城镇土地使用税 4. 印花税 5.其他（请注明： ） （ ）B 医院人员情况 （最后三列仅限经过改革的医院填写）2010年2011年2012年改革前一年改革当年改革后一年b1医院在岗正式职工总数（人）353637b2学历结构硕士及以上（人）111b3本科及以下（人）343536b4岗位结构医生（人） 7712b5护士（人） 799b6医技人员（人） 1095b7行政管理人员（人）333b8工勤人员（人） 777b9医院在编正式职工人数（人）353637b10医院聘用职工人数 （人）b11离退休职工人数（人）112b12年内新招聘职工人数(人)C 医院经营情况（最后三列仅限经过改革的医院填写）2010年2011年2012年改革前一年改革当年改革后一年c1总收入（万元）404.7384.5373.7c2其中：财政补助（万元） c3 上级拨款（万元） 179.3175.5c4 医疗收入（万元） 67.869.769.9c5 其中：基本医保收入（万元）c6 企业补充医保收入（万元）c7 药品收入（万元）145.6123128.2c8 其中：基本医保收入（万元）125.1116.9121.5c9 企业补充医保收入（万元）c10 其他收入（万元）1216.3175.6c11总支出（万元） 333.2331.6325.8c12其中： 药品支出（万元） 125.1114.8120.6c13 医疗支出（万元）6.86.26.5c14 在职人员工资总额（万元）181.5168.8162.3c15 离退休人员支出费用（万元）91.593.897.4c16缴纳税收（万元）c17总资产（万元） 324.5337.7394.4c18净资产（万元） 324.5337.7394.4c19固定资产（万元） 304.5312.7369.4c20总负债（万元）c21其中：流动负债（万元）c22 非流动负债（万元）c23编制床位数（张）262626c24实际开放床位数（张）262626c25当年门急诊人次数（人次） 152121397413811c26当年出院人次数（人次