2023新型冠状病毒感染病人择期手术的规范管理

2023新型冠状病毒感染病人择期手术的规范管理(全文)

摘要

目前，关于新型冠状病毒感染是否会影响择期手术的结局，尚存在争议。

国外研究结果表明，新型冠状病毒感染病人确诊后7周内施行择期手术可

导致术后死亡率和并发症发生率显著上升。面对新型冠状病毒感染病例，

如何施行择期手术的问题涉及到大量病人的安危。基于以上情况，分析总

结了国外在这一领域的最新研究进展，结合英国和美国的相关学术组织发

表的指南和声明，提出了针对新型冠状病毒感染病人如何评估和合理安排

手术时间的初步建议，对于有新型冠状病毒感染症状或怀疑有新型冠状病

毒感染的病人，不应进行择期手术。对于曾感染新型冠状病毒症状轻到中

度的病人，最好推迟手术。重症新型冠状病毒感染康复后，必须根据病人

的具体情况来决定何时进行择期手术，应兼顾术后并发症和延迟手术的风

险。

近年来,新型冠状病毒(SARS-Cov-2)疫情发病率较高地区的医疗机构

正承受着巨大的压力。针对新型冠状病毒感染(COVID-19)病人,如何

开展常规择期或限期外科手术目前仍存在许多困惑。在国内既往已出台了

一些有关针对急诊手术的新型冠状病毒肺炎防控的指导性文件，但对于常

规手术一般都以给疫情让路而延后开展作为主要处理方案。2022年12月

26日，国家卫生健康委员会发布公告，经国务院批准，自2023年1月8

日起，对新型冠状病毒感染实施〃乙类乙管〃，疫情防控工作重心从〃防感染〃

转向〃保健康，防重症〃。面对新情况，如何针对COVID-19病人施行常规

择期手术仍无可执行的方案。国外对于C0VID-19病人的常规择期手术目

前已积累了一定的经验，并出台了一些指导性文件［1・31英国、美国、

澳大利亚和新西兰已建议对于C0VID-19病人的病情应审慎评估，即使是

无症状病人择期手术时间至少应延后7周再进行，否则其并发症发生率和

死亡率将大幅上升［4］然而，目前我国的外科领域对于C0VID-19可能

导致的高手术并发症发生率和高死亡率尚知之甚少。基于目前的

C0VID-19疫情新进展，探讨我国针对C0VID-19病人的常规手术实施方

案会涉及到大量病人的安危，有其非常重要的现实意义［5L

1国外有关择期手术与C0VID-19相关性的研究进展

据WH。最新的数据表明，全球至今已统计到COVID-19病例数达6.5亿,

死亡共0.66亿，其中应该还有大量的漏报病例数。全球大部分国家和地

区感染率均处于高位［3-6英国的COVIDSurg协作组开展的

COVIDSurg-Cancer队列研究共有36000例病人参与。来自1005家医

院，分别散布于86个国家或地区。COVIDSurg队列研究统计分析了

COVID-19病人的手术结果，并在国际科学期刊《柳叶刀》上发表［3L

在这些病人中，有51%的病人发生了术后肺部并发症，24%的病人在手

术后30d内死亡。美国一项相似的前瞻性多中心研究纳入了1581例围术

期COVID-19成人病人,发现术后肺部并发症的发生率为39.5%,死亡

率为11%o死亡的独立预测因素包括年龄270岁(OR2.46,95%CI

1.65-3.691男曲OR2.26,95%C11.53-3.35，美国麻醉医师协会(ASA)

体质状况23缴OR3.08Z95%CI1.60-5.95\急诊手术（OR2.44,95%CI

1.31-4.541恶曲中瘤（OR2.97,95%CI1.58-5.57＜呼吸系统合并症

（OR2.08,95%C11.30-3.32）以及改良心脏风险指数较高（OR1.20,

95%C11.02-1.41）［7L另一项国际性前瞻性队列研究纳入140000多例

在2020年1。月接受手术的病人其中约3100例在术前确诊COVID-19O

结果显示，确诊COVID-19后7周内进行手术与术后30d死亡率升高有

关。在未确诊COVID-19的病人中，校正30d死亡率为1.5%。对于确

诊为COVID-19的病人在诊断后7周内进行手术会增加术后死亡率8L

英国麻醉协会、外科专业协会联合会和英格兰皇家外科医学院等

多个学术组织联合发表了一项多学科专业指南（2022-03-18更新）［9］

该指南指出，在必要的情况下，病人应在新型冠状病毒肺炎后7周内避免

择期手术，除非手术的益处大于等待的风险，并对病人进行个体化风险评

估。在确诊新型冠状病毒肺炎感染后的10d内不应进行择期手术。目前,

无症状的新型冠状病毒肺炎或轻微症状的感染者不会增加风险的假设是

没有根据的。有持续症状的病人和中度至重度COVID-19病人（如住院病

人）即使在7周后仍可能有较高的并发症发生率和死亡风险。ASA发布了

一份专家共识声明，该声明基于症状和疾病严重程度进行的风险分层，

提出了COVID-19后手术时机建议（2022年2月22日更新）［10］该

声明建议：根据症状和严重程度的分类，针对无症状或轻微的非呼吸道症

状病人建议从COVID-19诊断时间延迟到手术时间需要4周；不需要住

院治疗的有症状病人（如咳嗽、呼吸困难）需要6周；对于患有糖尿病、

免疫功能低下或住院的有症状病人，需要8To周；因COVID-19而被

送入重症监护病房的病人需要12周的时间。同样，澳大利亚和新西兰麻

醉学院的建议指出，非紧急的择期大手术应至少推迟8周［m

虽然几项大型观察性研究结果表明,在C0VID-19后7~8周，

发生肺部并发症和死亡的围术期风险最高，但这些研究人群是包括了疫苗

问世前即感染SARS-Cov-2的病人，尚不明确已接种疫苗病人的风险是否

有所不同。目前还不清楚SARS-CoV-2的Delata或Omicron变异株感

染者的手术风险是否不同，因为探讨风险的这些研究是在新变异株出现之

前开展的［12-13L国内接种的疫苗类型与国外不同且接种时间也大都超

过半年甚至1年，保护效力如何尚待研究。目前急需开展我国有关

COVID-19病人常规手术风险的大样本的研究。

2有关择期手术与COVID-19管理的建议

新型冠状病毒Omicron变异株大流行期间的术前评估总体上应考虑两个

方面的问题：(1)病人是否仍然具有传染性，这涉及到医护人员的被传染

风险和对病房和手术室的污染，以及其他直接或间接接触病人及家属的交

叉感染风险；(2)对于处于恢复期不再具有传染性的病人来说，针对病人

的手术风险，从COVID-19恢复到手术施行之间的等待时间需要多长，就

目前的研究证据表明，病毒感染可对病人的呼吸系统、心血管系统、神经

系统等几乎所有的脏器组织均带来不同程度的损害。手术过程中并发症的

发生率较正常病人可能显著增加。因此术前评估应包括未知SARS-Cov-2

状态的病人应接受SARS-Cov-2筛查或检测,以及所有COVID-19病人

接受SARS-Cov-2的相关风险评估。风险评估包括围术期并发症和死亡的

风险,以及病毒传播给医护人员和其他病人带来的风险［141

术前筛查和检测：所有计划手术的病人均应筛查SARS-Cov-2暴

露情况和前2周内症状，即发热、咳嗽、呼吸急促、肌肉疼痛、咽痛和（或）

新发味觉或嗅觉丧失等情况。若有症状，应转诊进一步评估。C0VID-19

的潜伏期通常不超过暴露后14d,新型冠状病毒Omicron变异株

（B.1.1.159）感染的中位潜伏期略短，在3d左右开始出现症状。一项研

究通过观察1099例确诊COVID-19且有症状的病人发现，中位潜伏期为

4d;另一项建模研究通过181例暴露情况明确的确诊中国病例发现，在

发生症状的病人中，中位潜伏期为5.1d。在有症状的COVID-19病人中，

首发表现中咳嗽、肌痛和头痛最为常见，腹泻、咽痛、嗅觉或味觉异常等

其他症状也有诸多报道。在Delta和Omicron变异株感染中,轻度上呼

吸道症状（例如鼻充血、打喷嚏）可能更常见。肺炎是感染最常见的严重

表现，主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难和双侧肺部浸润影像。一项观察

性研究评估了两个时间段，2021年6~11月以Delta变异株为主和2021

年12月至2022年1月以Omicron变异株为主总共63000例COVID-19

确诊病例报告的临床症状，最常见的主诉症状包括鼻充血（77%~82%\

头痛（75%~78%1打喷嚏（63%~71%）和咽痛（61%〜71%）［30］

对于免疫功能受损者和COVID-19重症病人，应在咨询感染病专家后进行

检测。

手术风险评估：在COVID-19病人中，围术期并发症和死亡的风

险可能增加，在恢复后一段时间内也是如此。因此，在决定是否手术时必

须权衡该风险与延迟或不实施拟定手术的风险的利弊。几项大型观察性研

究结果表明,在C0VID-19后7〜8周，肺部并发症和死亡的围术期风险

最高。这些研究包含了疫苗问世前就感染SARS-Cov-2的病人。尚不明确

已接种疫苗病人的风险是否有所不同。目前还不清楚新型冠状病毒Delta

或Omicron变异株感染者的手术风险是否不同,因为以上探讨风险的研

究是在这些变异株出现之前开展。无症状的SARS-Cov-2初始病毒株感染

的病人在感染后的整个6周内，围手术期的死亡风险增加了3倍，目前认

为无症状或轻微症状的新型冠状病毒Omicron感染不增加风险的假设是

没有根据的。不同SARS-Cov-2病人的症状缓解和完全恢复所需时间差异

很大。平素体健的轻症COVID-19年轻病人可在数周内完全恢复，而存在

合并症或重症感染者可能需要至少8周才能恢复。一些病人长期存在肺功

能改变、多器官系统受累（包括脑卒中、心肌炎和肾功能障碍）、乏力以及

心理或认知问题。类似于其他病毒性疾病，确定择期手术时机时，应综合

考虑拟施手术类型、病人合并症以及残留症状，包括相对于基线的运动耐

量。

到目前为止，还没有关于从最近的新型冠状病毒Delta和

Omicron变异株感染中恢复的病人实施择期手术后结局评估的有力统计

数据。近来的观察表明,Omicron变异株导致的病情相对不太严重，而且

更有可能停留在口咽部和鼻咽部，不会对肺部造成浸润和损害。还应注意

的是严重程度可能因疫苗接种情况而异。有人推测接种了疫苗并正在从

Omicron感染恢复的病人的风险应该较小，但这样的结论仍未得到证实。

COVID-19还有可能影响肺部系统以外的其他器官系统(如血栓栓塞性事

件,包括中风、心肌炎、肾衰竭I总之，对于有COVID-19症状或怀疑

有COVID-19的病人，不应进行择期手术。对于曾感染SARS-Cov-2的

病人，症状较轻者最好推迟择期手术，直至病人恢复基线心肺功能状态且

不再有传染性。重症COVID-19病人可能在之后很长时间都存在严重心肺

功能受损。必须根据病人的具体情况来决定感染后是否进行择期手术，应

综合考虑术后并发症风险和延迟手术的风险。

参考文献

[1]NepogodievD,AbbottTE,AdemuyiwaAO,etal.ProjectingCOVID-19

disruptiontoelectivesurgery[J].Lancet,2022,399:233-234.

[2]TayM乙PohCM,ReniaL,etal.ThetrinityofCOVID-19:immunity,

inflammationandintervention[J].NatRevImmunol,2020,20(6):363-374.

[3]COVIDSurgCollaborative.Mortalityandpulmonarycomplicationsin

patientsundergoingsurgerywithperioperativeSARS-CoV-2infection:an

internationalcohortstudy[J].Lancet,2020,396(10243):27-38.

[4]COVIDSurgCollaborative,GlobalSurgCollaborative.Timingofsurgery

followingSARS-CoV-2infection:aninternationalprospectivecohortstudy[J\

Anaesthesia,2021,76:748-775

[5]MenniC,ValdesAM,PolidoriL,etal.Symptomprevalence,duration,and

riskofhospitaladmissioninindividualsinfectedwithSARS-CoV-2duringperiods

ofomicronanddeltavariantdominance:aprospectiveobservationalstudyfrom

theZOECOVIDStudy[J].Lancet,2022,399(10335):1618.

[6]/

[7]CollaborativeC.Mortalityandpulmonarycomplicationsinpatients

undergoingsurgerywithperioperativeSARS-CoV-2infection:aninternational

cohortstudy[J].Lancet(London,England),2020,396(10243):27-38.

[8]OnlyGA.Outcomesandtheirstate-levelvariationinpatientsundergoing

surgerywithperioperativeSARS-CoV-2infectionintheUSAaprospective

multicenterstudy[J].AnnSurg,2022,275(2):247.

[9]El-BoghdadlyK,CookTM,GoodacreT,etal.Timingofelectivesurgeryand

riskassessmentafterSARS-CoV-2infection:anupdate:Amultidisciplinary

consensusstatementonbehalfoftheAssociationofAnaesthetists,Centrefor

PerioperativeCare,FederationofSurgicalSpecialtyAssociations,RoyalCollegeof

Anaesthetists,RoyalCollegeofSurgeonsofEngland[J].

Anaesthesia,2022,77(5):580-587.

[10]ASAandAPSFstatementonperioperativetestingfortheCOVID-19virus.

August4,2021.Availableat:/about-asa/newsroo

m/news-releases/2021/08/asa-and-apsf-statement-on-perioperative-testing-for-t

he-covid-19-virus.AccessedMarch21,2022.

[11]El-BoghdadlyK,CookTM,GoodacreT,etal.SARS-CoV-2infection,

COVID-19andtimingcfelectivesurgery:Amultidisciplinaryconsensusstateme