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临床难治性感染 成都军区总医院临床药学科雍小兰 难治的G 菌感染 甲氧西林耐药的金葡菌 肠球菌 青霉素耐药的肺炎链球菌 甲氧西林耐药的葡萄球菌 MRS 葡萄球的分类 根据凝固酶试验将葡萄球菌分为两类 凝固酶阳性葡萄球菌 几乎都是致病菌 凝固酶阴性葡萄球菌 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌 华氏葡萄球菌 里昂葡萄球菌等 凝固酶阴性葡萄菌 携带部位 皮肤 外耳道 生殖泌尿道 粘膜 培养阳性常为标本污染 对体内装有假体或血管内插管的患者来说 则意义增大 可引起 导管相关性感染 尿道感染 内眼炎 骨髓炎 体内置入物感染 MRS MRS 对甲氧西林 苯唑西林 头孢西丁耐药或mecA基因阳性的葡萄球 可分为 MRSA MRCNS MRS的治疗 糖肽类 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 选用方法 严重感染首选万古或去甲万古霉素 难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁 替考拉宁不适用于MRCNS感染及中枢神系统感染 必要时联合氨基糖苷类 利福平 复方新诺明 磷霉素有较高的敏感率 葡萄球菌MIC值比较 中国细菌耐药监测研究组 2002年 2003年 利奈唑胺 肺部感染 复杂性 非复杂性皮肤或皮肤软组织感染 耐万古霉素肠球菌 VRE 感染 临床治疗实例 患者男性 70岁 体重60Kg 肾功能正常 血培养3次为MRSA 万古霉素MIC值为2 0 g ml 万古霉素0 5g Tid 峰浓度11 6 g ml 谷浓度5 2 g ml 常规参考值 谷浓度5 10mg L 峰浓度25 40mg L 调整剂量为至谷浓度17 5 g ml 万古霉素的药效学 基本上为时间依赖性 T MIC是预测细菌学和临床疗效的最好参数 严重感染时 残留抑菌商 谷浓度 MIC 必须达到8 10 肺炎链球菌 葡萄球菌感染时Cmax MIC同样重要 临床治疗实例 中年男性 体重56Kg 肾功能正常 经验性万古霉素治疗 0 5g Bid 峰浓度45 5 g ml 谷浓度测3次 均在22 0 g ml左右 临床治疗实例 患者男性 40岁 脑脊液多次培养为MRSA MIC值为0 5 g ml 万古霉素0 5g Tid 治疗药物浓度 峰浓度11 32 g ml 谷浓度3 6 g ml 脑脊液 与谷浓度同时 3 03 g ml 未调整治疗药物 感染控制 临床实例 国外文献 患者男性 63岁 因心房分流分术引起脑膜炎入院 血培养检测到G 球菌 用替考拉宁 甲氧苄啶 利福平 后脑脊液 血培养均为MRCNS 4g万古霉素持续输液 qd 300mg利福平静滴 q8h 2天后仍发热 脑脊液中查到铜绿假单胞菌 万古霉素改为5g d 血药浓度达22 38mg L 头孢他啶2g q8h 72h后仍发热 脑脊液浓度达10mg L 撤去放置的分流瓣膜 原治疗方案48h后退热 持续治疗一个月 患者状况良好 CoN葡萄球菌治疗 MRSE感染的治疗与万古霉素MIC关系不清楚 临床大多数分离菌都是污染菌 相关多的MRSE感染都与异物有关 某些CoN葡萄球菌对万古霉素天然耐药 建议应用万古霉素与利福平等联用 MRS治疗 根据感染部位和病原菌种类选用药物 注意万古霉素对MRSA的MIC的变化 监测血药浓度 关注药物的安全性 依据肾功能调整给药剂量和给药间隔 万古霉素治疗失败 患者 男性 41岁 因车祸伤致左膝肿痛 功能受限2个月余入院 专科情况 跛行 左大腿近端前内侧可见疤痕组织 左侧膝关节疼痛 肿胀明显 功能受限同 不能站立 MRI示左膝后交叉韧带损伤 左膝关节周围软组织损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象 入院后行左膝关节镜下后交叉韧带修复重建术 术后第15天 患者体温37 5 左膝外侧及左小腿胫前肿胀 压之有凹陷 表面皮肤发红 血沉 CRP升高 考虑为局部软组织感染或骨感染 以去甲万古霉素0 4g q8h 治疗 治疗近2周 肿胀无缓解 CRP仍较高 WBC下降至3 0 109 L N42 8 院外专家会诊意见继续原治疗方案 2天后请临床药学科会诊 会诊意见 查去甲万古霉素血药浓度 入院时头孢唑啉皮试阳性 在医生和药师监护下重新做皮试 皮试结果 阴性 治疗方案 头孢唑啉2 0g q8h 两天后患者自觉症状缓解 局部皮温下降 不发热 剂量调整为2 5g q8h 治疗10天后患者体温 CRP 血沉恢复正常 关节肿胀消退 出院带药头孢拉定胶囊口服 MRSA感染患者治疗临床实践指南 2011年1月 美国感染性疾病 IDSA 发布 皮肤和软组织感染 SSTI 目前不建议将利福平用作SSTI的常规治疗 利奈唑胺 特拉万星 达托霉素等新药对SSTI的疗效不优于万古霉素 故上述横贯物的推荐级别相同 MRSA肺炎 对严重社区获得性肺炎 CAP 患者 如须入住ICU治疗 有坏死 空洞性浸润 脓胸等 推荐针对MRSA经验性治疗 利奈唑胺治疗MRSA疗效并不优于万古霉素 不推荐将达托霉素和氟喹诺酮类用于MRSA肺炎治疗 菌血症和心内膜炎 建议静注万古霉素或达托霉素治疗 建议注重明确感染源和感染程度 对其他部位感染进行清除和 或 清创 疗程少于14天可降低治愈成功率 万古霉素联系庆大霉素治疗 其疗效与达托霉素相当 指南解读 肯定了万古霉素在MRSA治疗中的地位 称其为目前