株嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床及抗菌药物使用分析.doc

183株嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床及抗菌药物使用分析薛洪源1，侯天文2（1.白求恩国际和平医院 临床药学室，河北 石家庄 050082；2. 白求恩国际和平医院 检验科，河北 石家庄 050082）目的:分析和总结183株嗜麦芽窄食单胞菌的感染情况和对抗菌药的耐药情况，为临床预防和治疗该菌引起的感染提供依据。方法:对临床标本中分离的183株嗜麦芽窄食单胞菌进行细菌鉴定和药敏试验，复习有关临床资料，分析发病的危险因素。结果: 183株嗜麦芽窄食单胞菌的检出标本以痰为主，占81.2%；居检出临床科室前4位的依次为呼吸科（31.8%）、老干部科（24.7%）、ICU病房 （17.6%）、肿瘤科 （5.9%）；高龄、侵入性诊疗操作、使用广谱抗菌药为嗜麦芽窄食单胞菌感染的危险因素，分别占80.0%、41.8%、100%；183株对常用抗菌素耐药，敏感率超过50%的抗菌药依次为复方磺胺甲噁唑（80.3%）、头孢哌酮钠/舒巴坦（69.9%）、哌拉西林/他唑巴坦（64.5%）、环丙沙星（57.4%）。结论:嗜麦芽窄食单胞菌感染多发生在有各种基础疾病、免疫力低的患者，该菌耐药现象严重，治疗应根据药敏试验结果合理选用抗菌药。关键词 细菌，嗜麦芽窄食单胞菌，感染，抗生素Analysis of clinical characteristics and drug sensitivity tests of 183 strains of infection by stenotrophomonas maltophilia Xuehongyuan1，Houtianwen2 （1.Dep. of Pharmacology；2.Dep. of Clinical Laboratory, Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang 050082, China） Abstract Objective: To analyse the situation of epidemic and antibiotic resistance of Stenotrophomonasmaltophilia in order to provide basis for the prevention and treatment of the infection indused by the bacterium. Methods: 183 strains of Stenotrophomonasmaltophilia from clinical isolates were identified and their susceptibility was tested. Clinical data were reviewed, and risk factors were analysized. Results: Most of 183 strains were isolated from sputum（81.2%）. 183strains were mainly isolated from department of respiratory medicine（31.8%）, ICU（17.6%）, department of cadre（24.7%）, and department of oncology（5.9%）. Risk factors was old age, invasive procedures and the use of broad spectrum antibiotics, account for 80.0%, 41.8% and 100%, respectively. The drug sensitivity tests in vitro showed that these strains were resistant to commonly used antibiotics, and drugs whose sensitive rate was over 50% included SMZ-TMP（80.3%）, cefoperazone-sulbactam（69.9%）, piperacillin-tazobctam（64.5%）, and ciprofloxacin（57.4%）. Conclusion: The infection caused by Stenotrophomonasmaltophilia often occur in patients with severe underlying diseases and low immunity. Stenotrophomonasmaltophilia is resistant to many kinds of antibiotics. Antibiotics should be chosen by drug sensitivity tests.Key wordsbacteria, stenotrophomonasmaltophilia, infection, antibiotic.1 引 言嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia，SMA）是一种在自然界广泛分布的非发酵型革兰氏阴性杆菌，目前已成为人类的一种重要的条件致病菌，其感染发病率和病死率正逐年上升，尤其在老年、慢性、危重、免疫力受损的病人，以及入住的病人中该菌的检出率明显增加，已成为医院内感染的重要致病菌之一。本文对近2年我院患者送检的各类标本中分离出的183株SMA的感染情况和对抗菌药的耐药及使用情况进行分析和总结，以便在临床治疗上更为有效、合理的选择药物及更为科学、合理的制定预防措施提供科学的理论依据。1 材料与方法 1.1 从病案室、检验中心微生物室调出我院2005年1月2006年12月全部SMA医院感染的病历，全部病例符合卫生部制定的医院感染诊断标准，菌株分离按全国临床检验操作规程1，细菌鉴定和药敏试验采用广东惠州阳光生物有限责任公司生产的非发酵菌药敏卡MIC方法检测。制表登记每例临床资料，统计分析。1.2 仪器：微生物鉴定药敏分析仪（广东惠州阳光生物有限责任公司）。2 结果 2.1 检出标本的类型构成比 共获取SMA医院感染183株，从痰和支气管吸出物查出149株，占81.2%，从尿液查出28株，占15.3%，从伤口分泌物查出2株，从血液标本查出4株，说明该菌主要引起呼吸道感染。2.2 临床资料 183株SMA感染的来自85例患者，其中女性22例；年龄094岁，平均68.96岁；干部科27例，呼吸科21例，ICU病房14例，肿瘤科5例，新生儿4例，烧伤科3例；肾内科、消化内科、内分泌科、神经内科各2例；神外科、胸外科、血液科各1例。2.3 原发病、基础疾病及医疗干预情况 85例感染患者中有中枢神经系统疾患占23.5%（20/85），合并呼吸衰竭占20.0%（17/85），冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心力衰竭占17.6%（15/85），恶性肿瘤占15.3%（13/85），大手术后占7.1%（6/85），早产、新生儿窒息占4.7% （4/85），烧伤、创伤占4.7%（4/85），肾脏病占3.5%（3/85），糖尿病占2.4%（2/85），恶性血液病占1.2%（1/85）。本组病人年龄超过60岁占80.0%（68/85），气管插管或气管切开等创伤性操作的病人占41.8%（35/85）。2.4 抗菌药物的应用 全部病例在检出SMA前均应用过1种以上的抗菌药治疗，用药的目的是治疗其他感染或预防性应用，抗菌药物使用见表1，耐药情况见表2。表1 85例患者SMA感染期间抗菌药物使用情况种类品种例次平均用药天数/d使用率/%第1代头孢菌素3117.312.9第2代头孢菌素22110.624.7第3代头孢菌素47118.983.5第3代头孢菌素+酶26822.480.0氨基苷类1139.115.3青霉素类22011.223.5青霉素类+酶抑制药43619.442.4碳青霉烯类24617.554.1喹诺酮类69512.3111.8大环内酯类1117.312.9林可霉素类11110.812.9复方新诺明1415.24.71 抗真菌药46016.670.6糖肽类11610.418.8表2 183株SMA对不同抗菌药物的耐药率抗菌药物敏感株数敏感率/%中介株数中介率/%耐药株数耐药率/%哌拉西林86 47.0 7 3.8 90 49.2 哌拉西林/他唑巴坦118 64.5 7 3.8 58 31.7 头孢噻肟10 5.4 19 10.4 154 84.2 头孢呋辛3 1.6 0 0.0 180 98.4 头孢他啶88 48.1 7 3.8 88 48.1 头孢哌酮31 16.9 23 12.6 129 70.5 头孢曲松14 7.6 15 8.2 154 84.2 亚胺培南/西司他汀7 3.8 2 1.1 174 95.1 氨曲南9 4.9 3 1.7 171 93.4 诺氟沙星38 20.8 6 3.3 139 75.9 氧氟沙星55 30.0 15 8.2 113 61.8 环丙沙星105 57.4 5 2.7 73 39.9 四环素14 7.6 21 11.5 148 80.9 庆大霉素9 4.9 4 2.2 170 92.9 阿米卡星 26 14.2 10 5.5 147 80.3 妥布霉素10 5.5 3 1.6 170 92.9 复方磺胺甲噁唑147 80.3 1 0.6 35 19.1 氯霉素41 22.4 23 12.6 119 65.0 头孢哌酮/舒巴坦128 69.9 5 2.7 50 27.4 2.5 治疗及转归 根据细菌培养及对抗菌药物耐药情况，针对性选用药物有头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、环丙沙星、哌拉西林、复方磺胺甲噁唑等抗菌药物，但是85例患者中72例伴有其他致病菌感染，主要为鲍曼不动杆菌（48.5%）、铜绿假单胞菌（39.4%）、念珠菌（36.4%）、肺炎克雷白杆菌（27.3%）、金黄色葡萄球菌（24.2%）等。因此，临床还会针对性选择氟康唑等抗真菌药物和万古霉素、亚胺培南等其他抗菌药物。85例SMA感染患者经治疗痊愈19例，好转39例，死亡27例，感染者病死率达31.8%。3 讨论 SMA系非发酵G-菌，作为条件致病菌，既可通过外源性引起感染，也可因宿主免疫力低下、不合理应用抗菌药物等造成细菌定位转移，引起内源性感染。调查显示，本组病例多为住院时间长并有严重心肺疾病、恶性肿瘤、颅脑外伤等疾患，且大多数有创伤性操作、动静脉置管、呼吸机应用或手术史，特别是多种广谱抗生素及激素、免疫抑制药长期应用使机体免疫力下降、感染途径增多、菌群失调而引起SMA感染。感染部位以下呼吸道为主，这可能与气管切开、呼吸机应用等创伤性操作有关2。85例患者中有72例同时存在其他细菌感染，病原菌主要有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌等，这些细菌均为多重耐药菌株，因此临床上多选用第3代头孢菌素、喹诺酮类及亚胺培南等，而SMA对上述抗菌药物均呈现高度耐药，尤其是对亚胺培南，不同研究都发现SMA对其耐药率90%，甚至达100%。广谱抗菌药物的应用，杀灭了大量的敏感细菌，人体正常菌群失衡，使得SMA易于在下呼吸道定植致病。气管插管或气管切开使呼吸道局部抵抗力下降，呼吸机定植菌向气管内移生达一定数量后引起下呼吸道感染。SMA耐药种类多样，机制复杂，对多种抗菌药物表现出的抗性与外排系统、各种酶类、外膜渗透屏障及迅速突变的靶位有关。其中多重外排系统是SMA和铜绿假单胞菌等的固有和获得性多重耐药重要原因24。对内酰胺类的耐药主要是产生了有灭活活性的-内酰胺酶：一种为L1型青霉素酶，也叫碳青霉烯酶，可水解青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类；另一种为L2型头孢菌素酶，可水解氨曲南和大部分头孢菌素，能被克拉维酸抑制。这两种内酰胺酶均可由单一-内酰胺药诱导而同时产生，亚胺培南为其强诱导剂，所以临床使用头孢类及亚胺培南药物后会迅速产生对几乎全部-内酰胺的抗药性。SMA对氨基糖苷类的耐药机制中，膜屏障可能是最重要的。183株药敏结果显示SMA对复方磺胺甲噁唑、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等抗菌药物持尚有较高的抗菌活性，抗菌活性分别为80.3%、69.9%、64.5%、57.4%。因我院喹诺酮类药物作为联合使用的常用药物，不及文献3报道的敏感率高。根据2008-04-15卫生部办公厅发布的关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知“氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。”我院已开始加强了对喹诺酮类药物使用的管理。在住院患者的呼吸道分离到SMA是最常见的，本次调查占81.2%，其中有1名患者住院400多天中有35次痰培养为SMA，其间多次痰培养还存在其他多重耐药的细菌，主要有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。据报道2，有53%71%的SMA培养阳性者为定植菌，因此应用严格的标准鉴别是否为真正的感染菌十分重要。大量使用抗假单胞菌的抗生素以及患者住院时间延长是造成该菌长时间留存在患者痰中定植或感染的重要危险因素。本组调查发现，临床一旦确诊为SMA感染，治疗上多选择头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、喹诺酮类进行治疗。本院未对替卡西林/克拉维酸进行药敏试验，临床用量较小（4例），预测其敏感率较高。本院使用复方磺胺甲噁唑治疗SMA感染者较少（4例），且使用剂量往往达不到要求，以甲氧苄啶计算用量（TMP 1215mg/Kgd）2。分析原因可能是因为其是老药，体外试验虽然敏感，医生对其体内作用保持怀疑，再者患者肾功能有损害时，磺胺药物排泄减慢，老年患者大剂量使用该药，尿液碱化不当，会出现结晶尿的不良反应。本组调查有3例使用作为抗生素增效剂的甲氧苄啶注射液（100 mg，2/d）联合头孢哌酮/舒巴坦及环丙沙星至痰培养SMA消失。由上可见，替卡西林/克拉维酸、复方新诺明、甲氧苄啶注射液有待进一步临床证实其作用。由于SMA具有多重耐药性，且在接触一些药物后很快会产生耐药性，这给该菌感染的治疗带来很大的困难，因此一旦确诊为SMA感染即改经验性治疗为靶向治疗，避免广谱抗菌药物长时间使用，治疗上应根据药敏实验结果，合理选用抗菌药物是该菌感染治疗的原则。大量的体外药敏实验和临床治疗结果都表明该菌对复方磺胺甲噁唑（SMZ和TMP）、替卡西林/克拉维酸、多西环素及新型氟喹诺酮类（莫西沙星等）等药物敏感，可作为治疗时的选择药物。据报道2，将复方新诺明与替卡西林/克拉维酸或其它广谱头孢菌素联用优于单药治疗，羧苄西林、利福平分别与庆大霉素、复方新诺明联用，研究提示几种药物的协同作用大于任何两种药物联合或单一药物。所