4月护理查房.doc

疾病查房(疑难病例讨论)科室：肿瘤内科 日期: 2014/03/27 查房形式：汇报、提问 主持人: 李护士长 主题:护理查房 病人姓名:李贵荣 住院号:00659250 参加人员： 一、主持人发言： 二、责任护士汇报病史 1.简要病史 责任护士汇报病史：简要病史：患者李贵荣，男，74岁，患者于2013年10月9日无意中于左侧腋窝下扪及一包块，如红枣大小，质韧，无压痛，无发热，未予重视。第二日自觉肿块迅速增大，约核桃大小，在定西市第二人民医行“左侧腋窝肿块切除术”，病检回报左侧腋窝非霍奇金淋巴瘤，套细胞淋巴瘤，于2013年12月，在我科行“ECHOP方案”化疗四周期，即：VP-16100mg 静滴 d1-3；吡柔吡星70mg 静滴 d1；环磷酰胺1.0g 静滴 d1；长春新碱 2mg 加管 d1；强的松 100mg 口服 d1-5，化疗过程顺利。化疗期间出现骨髓抑制，最严重者为IV度，多次使用粒细胞刺激因子治疗。期间行疗效评价，淋巴结缩小明显，疗效评价部分缓解（PR）。于3月9日出院,复查血常规正常，患者于3月13日前往当地医院复查血常规，在就诊途中无明显诱因出现抽搐，牙关紧闭，双眼上翻，口唇向右侧歪斜，四肢不自主抽动，以右侧肢体为著，持续约一分钟后自行缓解。前往定西市第一人民医院就诊，复查血常规提示白细胞计数下降，骨髓抑制度，并出现发热，体温最高达39.1，给予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染治疗（具体剂量不详），体温下降不明显。仍间断抽搐，性质、症状同前，平均每日发作1-2次，持续时间逐渐延长，头颅CT示右侧颞叶多发低密度影，不排外脑梗塞，当地医院给予胞磷胆碱钠、七叶皂苷钠、地西泮、鲁米那钠等治疗（具体剂量不详），上述症状无明显改善，主因“非霍奇金淋巴瘤第六周期化疗后半月，间断发热、抽搐一周”以“1.度骨髓抑制；2.抽搐原因待查”收住。于2014年03月20日急诊由当地医院平车推入病房，生活自理能力评分5分，跌倒坠床 危险因素评分6分，压疮评分14分。 体格检查：T 37.5 P99次/分 R 22次/分 BP 143/85mmHg，H165cm，W62kg，S（体表面积）1.69m2，KPS （生存质量评分）30分，NRS 0分。神志欠清，嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无瘀斑。左侧腋窝下可见一长约5cm陈旧手术瘢痕，愈合良好，左侧腋窝可触及一肿大淋巴结，大小约1.51.5cm，质韧，活动度欠佳，神经系统查体：颈强直，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力0-级，右下肢呈外展外旋位，右侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征无法引出。左侧肢体-级，病理征中性.气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸骨无压痛，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。 实验室检查，详见图表1 头颅CT示：右侧颞叶多发低密度影,脑部核磁：入院时头颅MRI平扫，提示老年性脑改变，腔隙性梗塞，3月24日复查示：额顶叶脑膜异常强化，结合病史，考虑：1）淋巴瘤颅内浸润2)脑膜脑炎。 结合头颅MRI影像学表现，目前诊断倾向于套细胞淋巴瘤脑膜浸润，急行腰椎穿刺脑脊液回报：压力120mm H2O，糖正常，氯低，蛋白升高，细胞数3个未查及抗酸杆菌、隐球菌，未查到癌细胞浸润，细胞学检查正常。 治疗经过:抗感染治疗入院后给予泰能、特治星每日两次抗感染治疗。 抗癫痫治疗，无继续抽搐，治疗有效，可继续给予现有口服抗癫痫治疗。3月25日全院疑难病例会诊，会诊意见为明确是否为脑膜侵润再次行腰椎穿刺，进一步查找脑脊液中肿瘤细胞协助诊断，同时，鞘内注射甲氨喋呤15mg+地塞米松10mg 诊断性治疗，一周两次，观察疗效。诊断性鞘注后患者无继续抽搐，神经系统症状缓解，复查脑脊液提示蛋白含量下降，给予脱水、降颅压等对症治疗。 肠内、肠外营养治疗,即卡文1440m静脉输入，行鼻肠管置入，为保证有效的营养支持治疗，3月26日在B超引导下置入PICC置管，给予化痰治疗，翻身拍背Q2h,铺气垫床，预防压疮发生。留置尿管，给予会阴护理，现患者住院后11天，生命体征平稳，能自行咳痰，能进食少量流质饮食。生活质量评分仍低。经上述治疗后患者意识逐渐清醒，呼之可应答，双侧肌力有所恢复，左侧3级，右侧1级。 护理问题： P1护理问题：体温升高与化疗后免疫力低下，细菌侵入脑膜有关 P2皮肤完整性受损 与留置PICC置管有关 P3疼痛 ：双侧膝关节麻木疼痛 P4清理呼吸道低效：与卧床无力咳嗽咳痰有关 P5自理能力缺陷缺陷：与与疾病进展意识障碍，上肢肌力减退有关 P6知识缺乏：缺乏腰穿的知识、与疾病相关的知识 P7语言沟通障碍 P8恐惧：与疾病严重程度、反复发作，担心愈后有关。 P9睡眠形态紊乱 预期护理目标;患者体温恢复正常；无导管相关性并发症的出现；乏力得到缓解，患者能自行咳嗽、咳痰，呼吸道保持通畅，无坠积性肺炎的发生，家属能了解疾病相关知识。改善情绪；增强自理，锻炼言语功能；保证患者充足睡眠。 一.体温升高：骨髓抑制期细菌感染脑膜有关。 护理措施：1 遵医嘱按时给抗感染治疗，并观察用药后的效果。2.测量生命体征每日四次，体温升高时随时测量，记录并通知医生，协助其对症处理。 3.患者服用退热剂，出汗后协助其更换时衣服，并嘱其注意保暖。 4保持病室气新鲜，定期紫外线消毒及开窗通风。 5.协助家属做好患者的生活护理，保证患者的个人卫生。 护理评价：患者体温于已于3月23日恢复正常。 二 皮肤完整性受损：与留置PICC导管有关。 护理措施：1.每日评估PICC针眼处有无红肿，渗出;敷料有无松动，潮湿。发现异常时及时换药，并给予对症处理。 2PICC.给予无菌贴膜覆盖，每周换药一次，换药时严格执行无菌操作，动作轻柔，并观察留置导管是否通畅及评估导管在体外的长度，发现异常时及时对症处理。3.患者疑似PICC留置导管发生感染时，停止使用，通知医生做细菌培养，根据情况使用抗生素，必要时拔除导管。4经常向患者及家属进行PICC留置导管维护的相关宣教。 护理评价：患者留置PICC导管皮肤处未见异常。 三、双下肢疼痛伴麻木：与淋巴瘤中枢神经侵润有关 护理措施：1.每日评估患者疼痛的部位，性质及程度，发作的特点，持续时间，加剧或者缓解的因素。2患者卧床休息，做好生活护理，满足患者生活的需要。 3.了解患者疼痛的原因，监测疼痛时的生命体征及皮肤颜色，湿度：情绪，及集中注意力的能力。预测患者是否需要止痛药或者其他止痛措施。 4. 尊重并接受患者疼痛的反应，对患者主诉疼痛时立即给予反应，如：表示关心，采取相应措施等。 5.向患者及家属做好健康宣教，使用放松术、分散注意力的方法或者冷、热敷的物理方法缓解疼痛，减少使用止痛药物。6.指导家属适当按摩疼痛部位，以降低肌肉张力，增加舒适。 7.尽可能满足患者对舒适的需要，如变换体位，减少压迫等，做好各项清洁卫生，保持病室环境的舒适。护理评价：患者于4月1日后疼痛已缓解。 四、清理呼吸道低效：与无力咳嗽咳痰有关 1.保证患者的呼吸道通畅，平卧时呼吸困难，给予侧卧位。 2.指导患者有效咳嗽，观察痰液的性质、量、颜色，按时记录。 3.给予氧气吸入，密切观察口唇、甲床的颜色，观察缺氧症状有无改善。 4.床旁备吸引装置，及时经口腔吸痰，协助翻身拍背，预防窒息的发生。 护理评价：患者能自行咳痰，血氧饱和度在95%以上，无缺氧的发生。 五 、自理能力缺陷与意识障碍、活动受限有关。 护理措施：1 给予患者有关病情，治疗及预后的可靠信息，增强正面效果，增强患者自我照顾的能力和信心。 2卧床期间做好生活护理，满足病人的生活需要。 3.加强保护措施，加用床档：悬挂安全标示 4采取预防便秘的措施（充分液体的入量，躯体活动，灌肠） 5加强陪护及巡视，防止意外损伤。严密观察患者的呼吸，心率，脉搏，血压，意识，感觉，肌力，尿量变化(尿量30ml/h)， 护理评价：能协助家属做好生活护理，住院期间便秘时给予灌肠一次，现患者大便通畅，1/日。 六、知识缺乏：对腰椎穿刺的方法不了解，对疾病的严重程度估计不够，护理措施：1嘱病人去枕平卧46h，告知卧床期间不可抬高头部，可适当转动身体。 2观察病人有无头痛、腰背痛、有无脑疝及感染等穿刺后并发症。3保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24h内不宜沐浴。4经常与患者及家属沟通，向其讲解出现此临床症状的原因及简单的治疗及护理。 护理评价：病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。 七、语言沟通障碍 1首先帮助患者学习非语言沟通的技巧，取得患者及家属的支持，通过语言与逻辑性的结合，训练患者理解语言的能力；2其次借书写方式表达，将日常用语、短语写在卡片 上，由简到繁、由易到难、由短到长教他朗读，通过以上 方式帮助患者树立信心。 八、恐惧：与疾病严重程度、反复发作，担心愈后有关。 护理措施：1.建立良好的护患关系。耐心倾听，给予心理支持，缓解紧张情绪。2.每日评估患者情绪，向其解释疼痛的原因，帮助病人了解病情，改善患者负面情绪，减少意外的发生。3.加强病房的巡视，了解病人的需要，并尽可能满足。4.护士或家属尽量多陪伴患者，与其谈心交流，根据其爱好，进行力所能及的娱乐活动，使患者身心放松、心情平静，转移对疼痛的注意力，减轻恐惧。 护理评价：患者随骨痛症状的好转，情绪好转。 九、 睡眠型态紊乱：与双下肢疼痛有关。 护理措施：1.评估患者夜间的睡眠时间，入睡方式，体位及干扰因素。 2.保持病房的安静舒适，在患者休息期间尽量减少不必要的护理活动 3.嘱患者尽量减少白天的睡眠时间； 4.提供患者安静的环境，充足的休息时间，便于患者舒适，睡觉及放松。 护理评价：患者病情好转后，睡眠恢复正常。 潜在的并发症：1 口腔黏膜改变：与肺部感染，痰多不易咳出有关。 护理措施：1.遵医嘱给予抗生素，并每日评估患者口腔黏膜的型态，及时记录。2.给予患者口腔护理4/日。 护理评价：患者未发生口腔溃疡 潜在并发症 有坠床的风险 安全宣教、拉床栏。 有导管滑脱风险：讲解放脱管指导。妥善固定导管。 有压疮形成的危险 护理措施：卧床期间鼓励患者勤翻身，更换体位，防止压疮。给予气垫床，减轻受压部位压迫 出院宣教： 生活护理：日常生活、个人卫生。 康复护理 安全护理 用药护理 肢体功能锻炼护理 (1)按摩 从入院开始，患肢就处于功能位置，按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下组织血运丰富，改善营养，每日2次，每次1520min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩要轻柔、缓慢有节律地进行。对肌张力高的肌群，用安抚性按摩使其放松；对肌张力低的肌群，则给予按摩或揉捏。 (2) 在床上活动瘫肢 鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。运动训练 恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防关节挛缩，运动训练由易到难。肩关节活动 卧位时上举手臂，手臂向不同方向