个案护理报告.doc

护理专业个案护理计划 中央电大定西分校：杨红霞二0一三年十一月二十二日科 别：心内科 病 室：211 床号：21103 病案号：303211 入院时间：2013.5.20一.一般资料姓名：马 坎 性别：男 年龄：66 民族：汉 籍贯： 甘肃定西 婚姻：已婚 职业： 农民 信仰：无 文化程度：初中 资料来源：实录 入院方式：抬送入院 可靠程度：中等 病历记录日期：2013.5.20 入院诊断：急性下壁心肌梗死二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1主诉患者4小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服硝酸甘油疗效差。2现病史：体温$2，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压105/65mmHg。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示： WBC计数5万109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白起病后3小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。（二）现在身体状况 1饮食、饮水情况：少量饮食，吃一些清淡的汤类食物。2大小便情况：大小便正常。3睡眠情况：睡眠良好。4自理程度：家属照料，不能自理。（三）既往身体状况1既往病史： 两年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛，到当地医院做心电图(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治疗未成功。7天后择期行冠状动脉造影见三支病变，遂于右冠状动脉(RCA)置入支架1枚；2个月后择期再次经皮冠脉介入治疗(PCI)，于左前降支(LAD)开口及中段狭窄处各置入支架1枚。术后患者进行规律冠心病二级预防，但仍于劳累或情绪激动时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。本次入院后医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗，溶栓治疗成功，7天后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。患者既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。2家族史：无冠心病家族史。3过敏史：无过敏史4月经生育史: 无5嗜好：吸烟15年，每日10支，已戒烟15年。（四）心理社会状况1人格类型：（请在相应的选项上划“”）独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向2精神情绪状态：精神状态稳定3对疾病和健康的认识：病人能认识自己的病情，也乐于配合治疗。4医疗费用支付形式：现金支付5适应能力（病人角色）：能适应病人角色，与护士配合工作还可以。6住院顾虑：顾忌治疗后病情是否反弹。7主要药物治疗（原则与药物名称）：急性下壁心肌梗死患者一般6小时内行溶栓治疗效果好，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效常采用肝素或低分子肝素等抗凝药，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征，争取6-8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。 给予鼻导管吸氧 持续吸氧， 2$2min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛，缓解了呼吸困难，患者感觉舒适。遵医嘱给予吗啡止痛，使用吗啡时注意观察有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和罂粟碱，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯（消心痛），并及时询问患者疼痛的变化情况，随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上，防止血管扩张太快出现低血压。 三、体格检查（主要阳性体征）体温$2，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压105/65mmHg。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。 心电图显示：、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示： WBC计数5万109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白起病后3小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查化验室结果示： WBC计数5万109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白起病后3小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。五、目前主要治疗及护理1、 心理护理 2、 一般护理 3、氧疗护理 4、 疼痛护理 5、溶栓护理 6、潜在并发症的护理 7、 保健指导 六、护理计划单 日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名2013.5.201、活动无耐力2、病痛3、焦虑4、知识缺乏5、便秘6、栓塞1、乏力2、胸痛3、焦虑恐惧4、糖尿病高血脂高血压、5、便秘6、栓塞1、劳累2、心梗急性发作3、自理能力减弱4、缺乏心肌埂死的知识5、肠蠕动减慢6、栓子形成1、生活能够自理2、疼痛减弱或消失3、消除焦虑恐惧4、了解心梗知识5、保持大便通畅6、防止血栓形成1、卧床休息2、止痛3、保持情绪稳定4、饮食护理5、排便护理6、溶栓护理 1、乏力2、胸痛3、焦虑恐惧4、糖尿病高血脂高血压、5、便秘6、栓塞优良优优优良杨红霞杨红霞杨杨红杨红霞杨红霞杨红霞七、护理记录日期护 理 记 录签名2013.5.202013.5.27患者因“发作性颈部发紧2年余，加重伴胸闷4小时”于20：30抬送入院，门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科，神清、精神差。医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗。患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。杨红霞杨红霞八、出院指导病因诱因积劳成疾，情绪不稳定，年龄增大伴随的疾病增多所致。临床表现出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐主要治疗入院后医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗，溶栓治疗成功，7天后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。 用药指导指导服药与定期复查 及时就诊，教育患者必须遵照医嘱按时服药，定期到医院复查随诊，外出时随身携带急救卡和急救药，以备急用。 饮食指导膳食总热量最好以维持正常体重为度，避免食用动物脂肪及胆固醇含量较高的食物。提倡清淡易消化饮食，少量多餐，严禁暴饮暴食，控制体重，合并有高血压和心衰者，应同时限制盐的摄入。 功能锻炼因心肌缺血坏死，发病24小时内绝对卧床休息，限制探视，保持环境安静及情绪稳定，改变体位宜缓慢，并告诉患者及家属这样做的目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第57天后可室内行走、室外走廊散步。 休闲指导注意运动适量，根据自己的情况循序渐进，不宜做剧烈活动，以不增加心脏负担和不引起不适感为原则。 疾病预防 心