常见介入治疗及护理概述.doc

介入治疗护理学概述一、概 念介入放射学具有微创、安全、有效的特点，并对一些传统疗法难以治疗或疗效不佳的疾病，如心血管和神经系统及肿瘤性疾病等提供了一种新的治疗途径。介入治疗护理学是伴随介入放射学的发展而形成的。经过30多年的发展，介入治疗护理学也逐渐成为一门独立的与内、外科护理学并齐驱的学科。介入治疗护理学就是应用多学科的护理手段，从人文社会、生物、心理三个层面对各种利用影像介入手段诊治疗疾病的患者进行全身心的整体护理，并帮助健康人群预防疾病、提高生活质量的一门学科。介入治疗护理学是护理学的一门分支学科，是建立在一般护理学基础上的一门独立的学科，是介入放射学治疗的一个重要组成部门。二、目 的护理的根本目的是帮助人们维护健康，以恢复功能。介入治疗护理学更加强调患者术前心理及生理的准备、术中与医师的配合及术后恢复期的护理配合，从而达到治疗疾病、恢复健康的目的。三、任 务1研究和培养介入治疗护理人员应具备的职业素质、心理素质和职业道德。2研究和探索介入治疗科病房的人员配备、制度、科学管理方法。3研究和实施对介入治疗患者的全身心护理方法，进行护理评估，提出护理问题，实施护理措施。4研究和实施介入治疗手术室的护理管理和各种诊疗术和术中配合。5帮助实施介入治疗手术的患者恢复健康，提高生活质量。6面向患者及其家属、社会进行健康教育，广泛宣传介入治疗的方法，让介入治疗和介入治疗护理学逐渐被人们所熟悉和认识，以预防疾病，促进健康，恢复功能。7介入治疗护理学是一门新兴的学科，许多问题还在研究和探索，对介入治疗护理知识的探索、总结、研究还要不断加强和提高、不断完善、服务于临床。四、发展与现状（一）国外介入治疗护理学发展现状介入治疗护理学关注的重点是患者症状和功能的观察，减少并发症，对患者及家属的健康教育，对患者住院过程中生理和心理及日常生活活动的护理。具体表现如下：1.提高介入治疗效果2.促进本学科的发展3.提高护理质量4.加强护理人员的培训（二）国内介入治疗护理学发展现状国内介入治疗护理学起步较晚，但是发展很快。中国目前还没有介入护理专业学会。在中国抗癌协会的帮助下，于2004年11月在第3届全国肿瘤学术大会上成立了第一个肿瘤介入护理学专业学组。值得一提的是，湖南省是第一个在省级护理学会下成立介入护理学组的省份，并于2008年已经率先开始了介入护士的培养。介入手术室的器械管理一、穿 刺 针无论是血管系统介入放射学，还是非血管介入放射学，穿刺针都作为最基本的器具，多为套管针，由外套和针芯组成。穿刺针的作用是建立通道后，经过导管、导丝或引流管等进行治疗，也可直接将其穿入组织或囊腔作抽吸活检或灭能等诊断与治疗。穿刺针一般由针芯和外套管组成，根据其用途的不同也可以单纯用于血管穿刺的没有针芯的穿刺针或中空的2层以上的外套管。国外一般以“G”（gauge）表示穿刺针的管径大小，数字越大，管径越细。国内多以“号”表示管径，号越大，管径越粗。应根据患者年龄大小、血管粗细和部位的不同选择不同的穿刺针。18G针一般使用于大多数成年人的动静脉穿刺，小动静脉宜选用1920G针。二、导 丝导丝也称导引钢丝（guide wire）对导管插入血管起到引导和支持作用，在选择性和超选择性插管时能帮助导管到位。一般为特殊不锈钢制作，由芯轴和外套组成。外套为细不锈钢丝绕成的弹簧状套管，套于芯轴外面。导丝的直径用英寸表示。导丝根据用途不同可以有中空的溶栓导丝等，根据其使用物理特性的不同可以分为超滑导丝、超硬导丝、超长的交换导丝。根据芯轴与外套关系不同可分为固定芯子导丝和导丝和活动芯子导丝两种。三、导 管导管是经皮血管造影的关键器械，其制作材料应无毒、无活性、无抗原形，且应有适当的硬度、弹力、扭伤和形状记忆力，具有良好的不透X射线性能，还应耐高压、高温和耐消毒液浸泡消毒。其中类繁多，形态各异，用途不同，因此，导管的合理选择是操作成功的重要因素之一。1根据导管的制作材料分类 聚氨基甲酸乙酯（polyurethane）导管、聚乙烯（polyrthene）导管、聚氯乙烯（polyvinyl chloride,PVC）导管和聚四氟乙烯（teflon）导管。其中，聚乙烯导管硬度适中，可塑性好，具有相当的弹性和扭力，表面摩擦系数相对较小，是目前最为常用的一类导管。此外，尼龙（nylon）、涤纶（decron）也可作为血管造影导管材料。2根据导管用途分类 造影导管、引流导管、球囊扩张导管等。3根据导管末端的形态分类 直形导管、cobra导管、C形导管、猪尾导管、RH导管、盘曲形导管、newton导管、headhunter导管等。4根据导管末端开孔的位置分类 侧孔导管、端孔导管、端侧孔导管。5导管的内径、长度和直径 一般采用法制标准(french gauge)，1F约0.335mm或0.013in(1in=2.54cm)。导管内径用in表示。导管长度和直径以cm表示，根据需要选择不同的长度，短15-20cm，长120-150cm。常用的有50、80、100、125cm等数种。四、血 管 鞘血管鞘在经皮介入诊断和治疗中是常用的装置。它从皮肤到血管建立一条基本通路。与导管不同的是血管鞘的型号由内径标注，而不是外径标注(8F鞘允许通过8F的导管)。常用的血管鞘长度为lOllcm，有时也可用2325cm，它包括1个不透X线的头端，是所有血管内操作的入口。五、其他器具1.扩张器 扩张器多由质地较硬的聚四氟乙烯制成，前端光滑细小呈锥形，用于扩张皮肤切口、皮下组织(筋膜)和血管穿刺孔，以便于导管进入，并可减少导管端损坏及其对血管的损伤。使用方法：导丝经穿刺针进入血管后，拔出穿刺针，沿导丝送入扩张器，反复进出血管数次，使穿刺形成的创道略为扩大，再拔出扩张器送导管。2导管鞘 类似于直径较粗的短导管，一般长lO-20cm，多数装有可防止漏血的单向活瓣。穿刺成功后，经导丝将导管鞘送入血管，在操作过程中可经此鞘管直接进行导管交换，从而减少置入导丝的次数，简化操作。3连接管、开关和接头 连接管用于连接高压注射器和导管、手推注射器和压力监测器等；其管壁一般透明，也可加用金属网，长度30-240cm。开关有塑料和金属两种，金属可多次使用。使用同轴导管时需人字形接头。操作时可经接头侧口注射肝素等渗盐水，冲洗内外导管之间的腔隙以防凝血，也可注射对比剂。六、介入器械的管理1采购 必须由医院仪器科统一集中采购，使用科室不得自行购人。一次性使用介入耗 材，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证医疗器械产品注册证工业产品生产许可证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等介入耗材应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。2质量验收每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业或经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等介入耗材应具备灭菌日期和失效期等中文标识。3存放将介人器械分类存放，按失效期先后摆放于阴凉干燥的储物柜内，距地面20cm，距墙壁5cm。4使用前 定期检查介入器械的有效期，包装有无破损、失效，产品有无不洁净等。5使用时 若发生感染、热原反应或其他异常情况，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和仪器科。6发现不合格或质量可疑产品时 应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行做退、换货处理。7使用后 要登记在册，包括患者信息（病区、床号、姓名、住院号）、导管信息（品名、规格、数量）及执行护士的签名，禁止重复使用和回流市场。8监督检查 医院感染管理科应履行对一次性使用介入耗材的采购、管理和回收处理的监督检查职责。9定期清点 介入器械，防止生锈、丢失、损伤。建立介入器械登记本，准确记录器械的数量，设立专柜存放，建立外借登记本，对外借的器械，严格、认真的登记。七、常用仪器的管理介入放射科常用的仪器有X线、DSA、超声、CT、MRI，其他如心电监护仪、除颤仪、多导电生理仪等。1定期清数量 各仪器由专人保管，建立使用登记本。2定期检查功能 各仪器的功能是否完善，如多导电生理仪中的心电监测能否正常走纸；除颤仪电量是否充足，能否正常除颤放电。3建立登记账册 DSA由专人负责，记录生产厂家，供货单位、产品名称、规格、单价、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、卫生许可证号、出厂日期、供需双方经办人姓名等。销售公司定期进行保养，设有故障维修登记本。4定期保养和清洁 名仪器保证性能良好；仪器外表面用不脱色掉毛的湿布进行擦拭，使用仪器专用保养液，不能将水或任何清洁剂直接喷洒到设备上；仪器显示屏使用干净的软布擦拭，用清水或清洁剂将其大湿擦拭即可，不可将清水或清洁剂直接喷洒到显示屏上，也不要使用医用乙醇或医用消毒液；仪器的缆线用潮湿的布及中性肥皂水进行清洁，或用75%乙醇进行擦拭。常用药品的管理一、对 比 剂对比剂是指被注入人体后，利用其吸收X线的能力与机体组织器官形成的差异，从而显示病变的形状和器官功能的各种药物。对比剂分为两大类：吸收X线较机体组织大的高分子序数物质为阳性对比剂，吸收X线较机体组织小的低密度物质为阴性对比剂。理想的对比剂是实现DSA诊断和介入治疗不可缺少的条件，它应具备的特点：对比性强，显影清晰。安全无毒，无生物活性。理化性质稳定，不易变异。价格低廉，使用方便。1对比剂的种类（1）离子型对比剂：此类对比剂溶于水后都发生电离，故称之为离子型对比剂。国内常见的为复方泛影葡胺，分为60%和70%两种浓度。它是无色透明或微黄色的水溶液，黏稠度高，渗透压高，有一定的毒性，不良反应较常见，使用前应做碘过敏实验。（2）非离子型对比剂：非离子型是三碘苯甲酸酰胺类，多为进口产品。采用多醇胺类以取得高浓度和高亲水性。非离子型对比剂不属于盐类，溶于水后不发生电离，不产生离子，对血液渗透压影响小；富含羟基而不带羟基，神经毒性和血脑屏障损害较轻。目前临床上应用较广泛。从理论上说，用非离子型对比剂可以不做碘过敏试验，但目前国内医护常规仍将其列为常规，故仍应进行试验，且应遵循用同一种对比剂做过敏试验的原则，否则可能出现假阳性。2常见的非离子型对比剂（1）碘海醇（iohexol）：分子量为821（含碘量46.4%），静脉注射原形通过肾排出，1h达高峰，24h内进乎100%排出。对神经、心血管系统影响小，不良反应发生率低。动物实验和临床应用证明，该药具有低毒性和高耐受性。（2）碘普胺（iopromide）：渗透压低，神经、血管内皮细胞的耐受性强，对血凝、纤溶系统和补体活性几乎无影响。因此，它是中枢神经系统比较理想的血管对比剂。（3）碘帕醇（ioversol）。具有6个烃基且均匀分布在侧链上，无疏水性脂溶性甲基因，因此，从分子结构上比其他对对比剂更具有优越性，为一种新型的含三碘低渗非离子型对比剂。血管内注射后，由于含碘量高，使X线衰减，能使途径的血管显像清楚直至稀释后为止。（4）碘氟醇（ioversol）:从分子结构上比其他对比剂更具优越性，为一种新型的含三碘低渗非离子型对比剂。血管内注射后，由于含碘量高，使X线衰减，能使途经的血管显像清楚直至稀释后为止。（5）碘比醇（iobitridol）：是一种非离子型、低渗透压并溶于水的含碘对比剂，其分子具有稳定的亲水性。对血流动力学系统、心血管系统、肺及支气管系统、神经系统和流变学系统的总的耐受性检查表明，可与其他非离子型水溶性三价碘产品交替使用。二、栓 塞 剂（一）栓塞剂的分类1按作用部位分类（1）大血管栓塞剂（直径48mm）：在肿瘤栓塞治疗中，一般不会栓塞大动脉。（2）中血管栓塞剂（直径24mm）：主要有明胶海绵颗粒、不锈钢圈及PYA块。（3）末梢栓塞剂：末梢栓塞剂主要有聚乙烯醇（PVA）颗粒、碘化油、鱼肝油酸钠、药物微球（囊）等，无水乙醇可以永久损伤血管内皮细胞，造成动脉及肿瘤内血窦的完全闭塞。2按作用时间分类 栓塞剂是介入性化疗栓塞治疗中的重要物质，按其栓塞作用时间的长短可分为长期（永久）、中期和短期栓塞剂。（1）长期栓塞剂：产生的栓塞作用达1个月以上，主要有不锈钢圈、PVA颗粒、碘化油、鱼肝酸钠、无水乙醇、药物微球（囊）等。（2）中期栓塞剂：栓塞作用时间位于长、短期栓塞剂作用时间之间，主要有明胶海绵条（颗粒）。（3）短期栓塞剂：栓塞时间在2d以内，主要有自体血凝块及降解淀粉（DSM）等。3按吸收性分类（1）可吸收性栓塞剂：主要有自体血凝块、明胶海绵、自体组织等。（2）不吸收性栓塞剂：主要有无水乙醇、碘化油、微球颗粒、可脱离球囊、鱼肝酸钠、不锈钢圈和PVA颗粒等。(二)常用栓塞剂1.碘化油（iodatol）是目前肝经动脉化疗栓塞剂最常用的栓塞剂，其疗效已得到公认，栓塞肿瘤内血窦，量大时也能栓塞末梢血管，碘化油具有“亲肿瘤性”，能长时间停留于肿瘤内，如果和化疗药物制成乳剂或混悬剂，可在栓塞肿瘤的同时，使化疗药物较长时间作用于肿瘤细胞，加大杀伤作用。目前，临床上多用超液化碘化油，疗效确切，推注方便，患者疼痛、腹胀感及术后不良反应也较轻。 2.明胶海绵 是一种无毒、无抗原性的蛋白胶类物质，是外科常用的止血剂。取材容易，使用方便，栓塞可靠，有良好的可缩性和遇水再膨胀性，可根据需要切割成任意大小的碎块，是最有价值的栓塞剂材料。为了增强血栓形成和栓塞血管的硬化，延长栓塞效果，可将其与硬化剂混合使用，常为3的14羟基硫酸钠(sotradec01)，使用时将明胶海绵颗粒泡在该液中，使形成胶状物，可用lml注射器注入血管。3.弹簧钢圈 由不锈钢压制成弹簧状，其尾部或四周常带有织带状物，如涤纶、羊毛与尼龙钢丝等，能永久地栓塞较大血管，且不透X线，便于长期随访；缺点是属于近端栓塞，易建立侧支循环，插管技术难度较高。临床常用于肿瘤的姑息治疗与止血。4.无水乙醇 是一种良好的血管内组织坏死剂，可将非离子型对比剂于无水乙醇，注射时可以显影有利于监视血流方向，常用于晚期肿瘤的姑息性治疗、动静脉畸形及食管静脉曲张。三、抗凝血药与溶栓药1抗凝血药 肝素(heparin)是一种酸性黏多糖，在人体内由肥大细胞分泌而自然存在于血液中。在体内外均能延缓或阻止血液凝固。其抗凝血作用机制极为复杂，对凝血过程的各个环节均有影响：阻止血小板的聚集和破坏，妨碍凝血活酶的形成；对抗凝血活酶，妨碍凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶从而阻碍纤维蛋白原变为纤维蛋白，在抑制作用期间并不消耗，口服无效，必须注射，注射后510min显效，能使凝血时间延长5倍，作用维持时间约4h。临床主要用于治疗各种疾病并发的弥散性血管内凝血，用于心脏手术体外循环，防止血栓形成或栓塞及术后血栓形成等。不良反应及注意点：用药过量可导致自发性出血，故每次注射前应测定凝血酶原时间。如注射后引起严重出血，可静脉注射鱼精蛋白进行急救(1mg硫酸鱼精蛋白可中和125U肝素)。禁用于出血性和伴有凝血迟缓疾病的患者。有明显肝、肾功能不良及血压过高的患者慎用，孕妇及产后妇女慎用。长期使用偶可产生暂时性秃发症、骨质疏松和自发性骨折。2溶栓药 溶栓药主要用于动脉血栓的介入放射学治疗及部分静脉血栓的治疗。（1）链激酶(streptokinase)：具有溶解血栓作用，来自溶血性链球菌，先与纤溶酶原结合成复合物，后者再去激活其他纤溶酶原，使血栓和血浆内纤溶酶原均激活，因此，可产生全身溶栓和抗凝状态，分子量43000，半衰期为1680min。临床用于多种血栓栓塞疾病，以急性广泛深静脉血栓形成，动静脉插管造成阻塞、急性大块肺栓塞和周围动脉急性血栓栓塞最为有效。（2）尿激酶(urokinase)：为高效血栓溶解剂，可直接促使无活性的纤溶酶原变成有活性的纤溶酶，使组成血栓的纤维蛋白水解，由于是人体内存在的蛋白质，不良反应小且疗效高，是临床使用最为广泛、并发症最少、最常用物。 右心导管检查术的护理一、概 述心导管检查是将特制的不锈X线的塑料导管，在X线的引导下，经周围血管送至所需检查的心脏、血管部位，借以了解不同部位的血流动力学和血氧含量的变化，是临床诊断、了解病情和观察疗效的一种检查方法。早在1844年，Bernard将导管插入动物心脏进行生理学研究，1924年德国Forstman首先将心导管插入自己上臂静脉并送至心脏，从此拉开了人类心导管检查的序幕。近年来，心导管不仅在选择性对比剂稀释曲线测定、心腔内心电图、心腔内心音图、心内膜心肌活检、选择性心血管造影和心脏电生理检查等方面获得广泛应用，还明显超越了临床诊断范畴，在心血管疾病介入治疗方面也有了飞跃。心导管检查通常分为右心导管检查术及左心导管检查术。右心导管检查主要用途是了解上下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及肺小动脉的压力变化、血氧含量和心排血量测定等。借助右心导管的基本技术，还可以进行心腔内心电图、心腔内心音图、射频消融、心内膜心脏起搏、心内膜心肌活检、选择性对比剂稀释曲线测定以及瓣膜球囊扩张形成、房间隔缺损补片等操作。二、右心导管检查术的适应证及禁忌证1适应证(1)先天性心脏病包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。(2)肺血管栓塞性疾病。(3)疑有心脏压塞或心包缩窄。(4)作为心内膜心肌活检或电生理检查。(5)对并发左侧心力衰竭、陈旧性心肌梗死或心肌病者，作为左心导管和冠脉造影检查的一部分。2.禁忌证 心导管检查术没有绝对禁忌证，进行选择性检查的相对禁忌证如下。(1)不能控制的充血性心力衰竭、心律失常、肾功能不全、电解质紊乱、药物中毒、感染或其他全身性疾病。(2)妊娠时，应尽量将需要暴露在射线的检查推迟到妊娠结束后进行。(3)抗凝治疗。可在逆转华法林的作用或停药后进行检查，如需在持续抗凝下进行检查，可用肝素抗凝加以替代。(4)严重凝血疾病。(5)碘过敏者。三、右心导管检查术的操作技术1.麻醉及手术体位 局部麻醉。根据选择穿刺部位取手术体位，皮肤消毒顺序先上后下，先中后外。2常用器材和物品(1)心导管术手术包：小治疗巾、中单、大单、小药杯、弯盘、持物钳、大号不锈钢盆、不锈钢碗、三角刀柄、刀片及纱布若干。(2)右心导管术常用器材：穿刺针、导引钢丝、三通开关、造影连接管、带有创压力的心电监护仪、非离子对比剂、利多卡因、硝酸甘油、手套及生理盐水。(3)根据不同检查要求选择所用导管。心导管的规格一般以F编号表示其外周直径(ram)，F编号3=导管外周直径(ram)。如F6导管，其外周直径即为2mm(63=2)。常用的心导管规格有F4F12，导管的长度有80125cm，术者可根据穿刺血管和靶血管的粗细，患者身材和所需到达靶位的长度选择相应的右心导管。普通型端孔心导管：导管顶端34cm处塑呈45。，利于推送到右心室和肺动脉，主要用于测压、采血标本做血氧分析。SwanGang导管(漂浮导管)：漂浮导管本身质量轻且柔韧，其顶端附有气囊，为四腔气囊导管。可以借助其漂浮性能或轻送助其逐渐向前，根据显示的压力曲线确定导管顶端位置。适用于重症患者的床旁血流动力学监护，不必在X线透视下进行操作。导管在室温下柔韧性较大，体温状态下则变软，从顶端开始每隔10cm有一黑色环形标记，作为插管深度的指示。每根导管有3个空腔和1根金属导线，导管顶端开口用于测量肺动脉压（PAP）和抽取血标本，导管近端开口(距顶端30cm)，用于测量右心房压(RAP)或中心静脉压(cvP)，以及供测量心排血量时注射生理盐水用。第3个腔开口于导管顶端的气囊，充气后便与导管随血流向前推进。距离导管顶端3545cm处有一小的热敏电阻，金属线一端与它相连，另一端接上测定心排血量的计算机，用于测量心排血量。实施漂浮导管测压时尚需配套中心静脉穿刺用品、测压装置以及具有压力监测功能的监护仪等。3手术操作路径静脉穿刺按Seldinger法可选择股静脉穿刺、颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺。(1)股静脉穿刺途径：将心导管腔充满肝素盐水，从外鞘管插入股静脉，沿股静脉一髂静脉一下腔静脉，向右心房推送。导管进入右心房后，旋转导管指向左前侧，在隔上约3cm处前送进入右心室。(2)颈内静脉穿刺途径：多选择右颈内静脉。将接有注射器的穿刺针针尖斜面向上一与颈部皮肤呈30。进针(深度因胸壁厚薄而异，一般为25cm)一边进针边回抽，溢出静脉血并通畅无阻时一固定针头移去注射器，并导入导引钢丝一在X线透视下确认钢丝进入右心房一导人扩张管和外鞘管。(3)锁骨下静脉穿刺途径：左右侧锁骨下静脉穿刺均可。对导入的钢丝必须是在X线透视下确认进入右心房，确认在下腔静脉后，才能导人扩张管和外鞘管。4手术步骤及护理配合流程 右心导管检查术流程见下图。1以股静脉穿刺为例。常规消毒双侧腹股沟上至脐部，下至大腿中部2将腹股沟穿刺点皮肤切开24mm3将扩张管和外鞘管沿导引钢丝送入股静脉。注意导引钢丝始终要露出鞘管尾端护士配合连接心电监护仪，除颤仪呈备用状态，协助铺无菌手术单，同时做好心理护理4将腔内充满肝素盐水的右心导管沿外鞘管插入股静脉，在X线引导下，送入右心房，旋转导管通过三尖瓣口进入右心室，继续通过肺动脉瓣口进入肺总动脉，最终嵌入肺小动脉末梢5测压顺序可按心导推进顺序的逆方向回撒径路，既肺小动脉、肺动脉、肺总动脉、右心室流出道、右心室中部、右心室流入道、右心房（上部、中部、下部）、上腔静脉及下腔静脉6患者返回病房护士递刀片切开皮肤及皮下组织，并用纱布垫拭血护士递扩张器、外鞘管、导引钢丝护士准备电压力计，准备放置压力换能器，连接三通开关护士协助测压并记录压力曲线，术毕即可拔管，局部压迫止血并加压包扎。护士协助包扎伤口四、右心导管检查术的护理右心导管检查一般较安全，以漂浮导管术为例，护理要点如下。1持续心电监测 严密观察心律、心率变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。2正确掌握测压要点(1)压力室内须充满液体，不能有空气进人，压力转换器应与压力计隔膜紧密接触。(2)根据病情变化及时测定各项压力参数。(3)每次测压时根据患者体位的变化调整压力转换器的位置，使其与右心房水平等高。(4)及时纠正影响压力测定的因素。如深吸气时所测得肺动脉压明显低于平静时，因此测压时应嘱患者平静呼吸；此外，咳嗽、呕吐、躁动、抽搐和用力等均可影响中心静脉压及肺动脉压数值，故应在安静1015min后再行测压。(5)持续缓慢滴注O01肝素盐水，保持各管腔通畅。3、防治并发症(1)心律失常：当漂浮导管进入右心时，由于导管顶端裸露部分触及心内膜，可引起室性心律失常。为防止或减少心律失常的发生，当导管进入到右心房时，宜将气囊充气，覆盖导管尖端，插人中遇到阻力时，不可用力插人。最常见的心律失常为短阵性期前收缩，很少需要利多卡因治疗。(2)气囊破裂：导管放置时间过久以致气囊老化是其主要原因，此外，注入过量气体使气囊过度膨胀也易造成气囊破裂。术前应仔细检查气囊，并注意小心缓慢充气，术中尽量使用二氧化碳充盈气囊，充气量15ml。如疑有气囊破裂，应将注人的气体抽出，同时拔除导管。(3)导管扭曲或打结：导管缠绕心内组织可造成组织损伤。插入导管时须在压力监测下充盈气囊，缓缓推进。如已送人较长部分导管，而压力监测仍为同一部位压力图形，则应怀疑导管是否在该部位打圈，此时应放尽气囊气体，缓缓回撤导管，避免导管打结。如已打结，则须在X线透视下操作，使导管系结松解。不可在气囊充盈状态下拔除导管，以免损伤肺动脉瓣或三尖瓣。(4)血栓形成或栓塞：导管周围血栓形成可堵塞插入导管的静脉，导管尖端血栓形成，栓子进入肺循环可引起肺栓塞导致肺梗死。休克和低血压患者处于高凝状态，或抽取血标本后没有冲洗干净，容易形成血栓。因此，除静脉内持续滴注001肝素盐水抗凝血外，还应在监护中严密观察肺动脉压图形，若发现图形改变，必要时应调整导管位置。（5）肺动脉破裂和出血：肺动脉高压的患者，易使导管的尖端进入肺动脉小分支，由于气囊过度充气和血管壁变性，可损伤肺血管引起破裂出血。应注意导管插入的深度，缓慢、高压地向气囊内注气，测量PAWP的时间尽量缩短，以避免该并发症的发生。(6)感染：继发于肺动脉导管的感染可发生在局部穿刺组织，也可以引起败血症、细菌性心内膜炎。为预防感染，要严格无菌操作，加强导管护理，定期更换敷料，全身应用抗生素治疗。左心导管检查术的护理一、概 述左心导管检查的主要用途是了解主动脉及其分支、冠状动脉和周围动脉的病变情况。借助左心导管的基本技术，还可以进行冠状动脉球囊扩张成形术、二尖瓣及主动脉瓣狭窄的球囊成形术、左侧旁道或左心室室速的射频消融术等。二、左心导管检查的适应证及禁忌证1适应证(1)疑有或已知患有冠心病伴有不稳定型心绞痛，药物治疗效果不明显者。(2)急性心肌梗死发病12h仍有持续性胸痛，或急性心肌梗死发病36h合并心源性休克，年龄75岁，并且心源性休克发生45岁。先天性心脏病矫正术前，尤其是法洛四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形。肥厚型梗阻性心肌病，45岁拟行手术。其他非心血管疾病，如胸腹腔肿瘤术前需排除冠心病。2.相对禁忌证(1)不能平卧lh的严重充血性心力衰竭。(2)电解质紊乱，尤其是低血钾。(3)肝、肾功能严重受损，全身感染。(4)对比剂过敏。(5)急性心肌炎。(6)凝血功能障碍。四、术前护理1一般准备(1)向患者及其家属介绍冠心病的相关知识及冠状动脉造影术的目的、意义、手术方法、手术环境。同时，根据患者提出的问题和引起焦虑的原因进行有针对性的心理疏导，以减轻其心理压力，满足其心理需求，以利手术顺利施行。(2)详细询问过敏史，包括食物、药物和碘过敏史，询问荨麻疹和支气管哮喘病史等。了解患者胸痛程度及发作时心电图改变，超声心动图及X线胸片，以便初步判定冠状动脉病变部位、程度及心功能，估计手术危险性。(3)测定血常规、血小板计数、出凝血时间、肝肾功能，同时需监测HbsAg、HIV及梅毒。完善各种检查，了解各脏器的功能。(4)检查双侧桡动脉或双侧股动脉和足背动脉搏动情况。(5)训练患者深呼吸、屏气和咳嗽动作，练习在床上使用使器排大小便。(6)术前1d，行双侧腹股沟、会阴部备皮，做碘过敏试验、青霉素过敏试验。（7）术前6h禁食、禁水（物除外），术前30min肌内注射地西泮。排空大小便。2.术前用药准备(1)如无明确心肌缺血证据，宜停用硝酸盐类和钙拮抗药。(2)不稳定心绞痛者服用的硝酸盐类和钙拮抗药，高血压者服用的血管紧张素转换酶抑制药，心功能不全者服用的血管紧张素转换酶抑制药、洋地黄类及利尿药，都应继续服用。但血钾含量须正常，且须排除洋地黄中毒。(3)若存在严重心律失常，应先行抗心律失常药物治疗，纠正后再行造影。(4)过度紧张者可口服或肌内注射地西泮5lOmg。(5)对既往有过敏史、碘过敏试验阳性、心功能差、肾功能受损者，建议给予地塞米松5mg、苯海拉明40rag或异丙嗪25mg肌内注射(按规定阳性患者禁忌使用对比剂)。五、术中配合1麻醉及手术体位局部麻醉。取平卧位，双下肢分开并外展。2常用器材物品(1)冠状动脉造影手术包：大单、中单、小治疗巾、大号不锈钢盆、弯盘、小药杯、不锈钢碗、持物钳、三角刀柄、刀片、手套及纱布若干。(2)冠状动脉造影术器材：动脉鞘、超滑导丝、左冠状动脉造影管、右冠状动脉造影管、动脉造影连接管、三通开关、对比剂、带有创压力的心电监护仪、除颤仪、肝素、利多卡因、硝酸甘油等药品及注射器若干。3术中用药对既往有过敏史、碘过敏试验阳性、心功能差、肾功能受损者，建议用非离子型对比剂。若患者出现心绞痛症状，可给予硝酸甘油06mg或异山梨酯(消心痛)lOmg舌下含服，或冠状动脉内推注200300g硝酸甘油。不稳定性心绞痛、急性心肌梗死行急诊冠状动脉造影时，亦可静脉滴注硝酸甘油1020gmin，以减少或缓解冠状动脉痉挛。如迷走神经张力增高出现心动过缓，可静脉推注阿托品0.51mg。4手术操作途径 冠状动脉造影的插管径路可在外周动脉系统多个部位选择，为减少并发症，导管最好放在大管腔动脉里，因此常选择股动脉或桡动脉插管。股动脉、桡动脉插管的优缺点比较，见下表。股动脉、桡动脉插管的优缺点比较部位优点缺点桡动脉容易触摸管径小，阻塞危险性高侧支循环丰富易损坏导管部位表浅穿刺前能评价侧支循环状态股动脉管腔大，易插管，较少阻塞患者活动受限在血管收缩好、低血压时也易插管肥胖患者插管受限拔管后容易压迫止血肥胖患者不易压迫止血，易致血肿（1）经股动脉穿刺途径：穿刺针沿股动脉走行方向穿刺，在X线透视下送入导丝，经股动脉髂总动脉腹主动脉胸主动脉主动脉弓左、右冠状动脉口分别进行造影。（2）经桡动脉穿刺途径：穿刺针逆桡动脉走行方向穿刺，在X线透视下送入导丝，经肱动脉右臂经无名动脉左臂经左锁骨下动脉升主动脉主动脉弓左冠状动脉口进行造影。5手术步骤及护理配合流程 冠状动脉造影术流程见下图。1股动脉穿刺径路。患者取仰卧位，双下肢分开并外展2将腹股沟股动脉搏动处皮肤切开12cm3采用Seldinger法常规经股动脉穿刺插管连接心电监护仪，除颤仪呈备用状态，常规消毒双侧腹股沟上至脐部，下至大腿中部（经桡动脉穿刺患者常规消毒术侧上肢指尖至上臂中段）。协助铺无菌手术单，同时做好心理护理4选择显露狭窄病变最佳的方位进行冠状动脉造影5确定造影成功后，撤出导丝及导引管，保留动脉鞘，包扎穿刺部位递大号圆刀片切开皮肤及皮下组织，用纱垫拭血递动脉鞘、导丝、左右冠状动脉造影管、三通开关连接测压仪，调整零点，倒对比剂50ml。术中持续心电监护6护送患者至病房协助包扎伤口六、术后护理1一般护理（1）密切观察血压、心律。（2）穿刺点护理：注意患肢末梢循环及足背动脉搏动情况。（3）患肢制动：股动脉穿刺患者绝对卧床休息24小时、患肢制动12小时，沙袋压迫6-8小时；桡动脉穿刺患者患肢应抬高，加压包扎6小时。（4）抗凝药物的观察。（5）术后30分钟即可进食，饮水，并嘱病人多饮水，以利对比剂的排出。2术后并发症（1）急性心肌梗死（2）心律失常（3）栓塞（4）对比剂反应（5）局部出血、血肿或渗出（6）迷走反射：在进行股动脉穿刺及术后拔除股动脉鞘管时，因疼痛、兴奋、精神紧张和低血容量等因素，可诱发迷走神经反射，表现为血压下降，收缩压下降30mmHg，心率减慢，面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。因此，穿刺或拔除鞘管时，操作要轻柔，对于紧张、疼痛敏感的患者，可局部注射利多卡因，消除疼痛的刺激。按压伤口力度以能触摸到足背动脉搏动为准，采用分断减压方法压迫止血。两侧股动脉均有伤口时，严禁同时拔管、按压。冠状动脉介入治疗的护理一、概述经皮穿刺冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）是以球囊成形术为基础的解除冠状动脉狭窄的介入治疗技术，包括经皮穿刺冠状动脉腔那形术、支架置入术、斑块旋切旋磨术等。早期PCI仅使用球囊成形术，但由于再狭窄率高、成功率低和并发症高而限制其发展。支架置入术因提高了手术成功率、减少并发症和部分减低再狭窄而广泛应用于临床，成为最常用的PCI技术。冠心病介入治疗已经历了20余年的发展进程，可分为3个阶段：19771988年为球囊扩张术年代，19881993年为各种新介入治疗技术年代，19932000年为冠状动脉内支架占主导地位的年代。冠状动脉内支架的诞生是PCI发展史上的里程碑。21世纪，药物洗脱支架在临床上的应用使再狭窄率明显降低，掀开了PCI新的一页。1经皮穿刺冠状动脉腔内成形术 经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（percutaneous translu-minal coronary angioplasty,PTCA）简称冠状动脉成形术，是采用seldinger技术经皮穿刺动脉，将球囊导管沿主动脉逆行送入冠状动脉病变部位，利用加压球囊的机械作用，直接扩张粥样硬化性狭窄，从而增大血管内径，改善心肌血供，达到缓解症状和减少心肌梗死的发生。PTCA因其治疗效果比药物治疗可靠、理想，比心外科冠状动脉旁路移植术简便、创伤小、可重复性好而被广大患者所接受。2冠状动脉支架置入术 冠状动脉支架置入术就是将金属支架（stent）永久性地置放于冠状动脉病变处，经球囊扩张释放或膨胀方式支撑住血管壁，以保持冠状动脉管腔的通畅，减少及降低急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术