呼吸科护理病历.doc

护理病历一 一般资料姓名：杨洋 性别：男 年龄：84岁 民族：汉 籍贯：临夏 婚姻：已婚 职业：离休 住址：积石山县入院日期：2013-10-29.16:00 入院方式：平车推入 病历记录时间：2013-10-29.16:30 病史叙述者：患者本人及家属可靠程度：可靠 入院医疗诊断：左侧肺炎，恶液质主管医生：朱世旺 责任护士：秦小丽二 现在健康状况入院原因：主诉：咳嗽，咳痰20余天。现病史：患者于20天前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰无力，觉有痰液难以咳出。偶尔可咳出少量白色粘液痰。同时觉胸闷不适，活动后明显。无夜间阵发性呼吸困难。无喘息发作。无畏寒。无发热。无声音嘶哑。非痉挛性咳嗽，无刺激性发作，无胸痛，心前区疼痛，无心悸，无晕厥，无黑朦，无恶心，无呕吐，无痉挛，无关节痛，乏力表现。无鼻塞，无流涕，无反酸，无嗳气。于今日来本院门诊求诊，今日为进一步明确诊治门诊以“胸闷待查，肺炎？”收入我科住院诊治，自发病以来，患者精神极差，睡眠差。进食差。大小便正常，未发现体重减轻。日常生活规律、自理程度：饮食形态：患者住院前食欲佳，每餐以流质饮食为主。体型极瘦，呈舟状腹。1. 休息.睡眠形态：患者生物钟紊乱，白天处于睡眠中，夜晚清醒。2. 排泄形态：大小便基本正常。3. 日常活动与自理情况：住院前日常活动因患帕金森病14年受限，现生活完全不能自理。4. 嗜好：无不良嗜好5.性生活形态史：18岁结婚，育3子女，爱人目前肺炎住院诊治，子女均健康.6.呼吸形态：患者主诉胸闷体格检查T:37 P:66次/min R:22次/分 ,BP110/80mmHg .发育正常，营养一般，正常体型，神志清楚，主动体位，查体合作，平车推入病房，压眶上有反应，皮肤温暖，未肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双呼吸运动对称，双肺叩诊音清晰；呼吸音减弱，左下肺闻及湿罗音，腹部凹陷，未见胃肠型，蠕动波。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常肠鸣音正常。四肢关节无红肿，双下肢无水肿，脊柱，四肢活动度差，四肢肌张力增高，生理反射正常，病理反射未引出。特殊检查与实验室检查结果心电图示：1.心房起搏心律2.心室起搏心律3.偶发房性期前收缩CT示：两肺纹理增粗，未见异常密度影。左前胸壁可见心脏起搏器影。白蛋白（ALB）35.6g/L乳酸脱氢酶：252IU/L. WBC:7.5*109/L。血气分析：PH:7.48 PCO2 : 28 mmHg PO2: 68 mmHg na+:131mmol/LK+3.4 mmol/L BE(B)-1.1 mmol/L. HCO3- 20.9 mmol/L.三既往健康状况既往史：患者于14年诊断为“帕金森”，目前仍口服米多巴进行治疗。患者因“心律失常”进行房室双腔起搏器植入术。否认“高血压，糖尿病”病史；否认肝炎，结核，伤寒等传染病史。否认外伤史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。家族史： 否认家族中遗传病史及类似疾病发作，否认高血压等家族史。四心理状况一般心理状况表情,态度:患者神志清楚，精神差。认知能力：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解。感知能力：患者感知能力处于悲观状态，但因活动及疾病原因，又无可奈何。对健康状态及疾病的理解与认识对自己的疾病转归和危险性认识不足，更多是关心子女情况。个性倾向性：患者无宗教信仰，认为健康才是最重要的。五社会状况个人社会关系一般，主要的医疗费用来自于医保及家庭支持，患者家属对于其疾病持支持态度。患者生活规律，不吸烟，少量饮酒，无冶游史，无粉尘接触史，无毒物接触史。护理计划单科别：呼吸床号：21姓名：姜濂性别:男住院号：20139887日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止2013-10-29气体交换受阻24小时内使胸闷改善安置患者平卧，给予持续低流量吸氧，12 L/min.气体交换受阻解除症状解除知识缺乏使患者明确自己病情，知晓注意事项。告知患者早期治疗及给予营养基本保证重要性，要。给予心理疏导，使患者树立生命无价的信念。告知治疗期间，以及出院期间自我病情观察，以及饮食情况知晓病情，以及康复护理疾病康复后睡眠形态改变形成正常生物节律白天治疗期间鼓励家属给患者进行语言沟通，减少其白天睡眠时间有效节律形成疾病康复及以后生活焦虑一周内使患者抑郁，焦虑有所改善且睡眠规律得到纠正严格观察和理解患者，给予热情关心、照顾，待患如亲，诚实守信，鼓励患者树立正确的人生观，激发患者生存的勇气，掌握其心理动态，减少其不良情绪反应，尽量满足患者的合理需求。通过心理护理，使患者积极配合治疗，对患者的康复也起到了有利作用。能平静面对病情及生活现状，以及配合相关治疗疾病康复营养不良一周内改善营养状况使蛋白以及电解质恢复正常给予高热量，高蛋白，高维生素流质饮食，少量段餐。且予含钾，钠等丰富的水果汁饮入。各种生化监测正常疾病康复潜在并发症1皮肤完整性受损识别压疮危险因素，保准患者皮肤完整。1 在给予补充营养的前提下，给予患者气垫床，并两小时一次翻身，并予以受压处按摩。2 患者便后，及时清理排泄物，保证床单位整洁，舒适。患者基本生活以及病