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引起雄激素水平升高的卵巢肿瘤【关键词】 雄激素 引起雄激素水平升高的卵巢肿瘤 (pdf) 一些卵巢肿瘤患者常伴有内分泌异常的临床症状。目前认为这些内分泌异常是由卵巢肿瘤细胞合成或转换的激素过多抑制或卵巢肿瘤间质细胞内分泌功能增强所致。卵巢是分泌性激素器官，卵巢组织发生肿瘤性病变后可过多地分泌性激素；由于卵巢的组织胚胎学复杂，产生的肿瘤也多样化，其中有一些肿瘤可引起雄激素水平升高。其中性腺间质肿瘤占多数。 1 支持间质细胞瘤（sertoli-leydig cell tumor） 本瘤含支持细胞及间质细胞两种成分。多数作者根据肿瘤组织学特征将该类肿瘤分为高分化、中分化及低分化三类。有的作者还另设网型和含异源成分型两类。任何年龄妇女皆可发生。少数病例有家族性，并常合并甲状腺肿或腺瘤。多数患者血清睾酮及雄烯二酮浓度显著升高。95%患者有症状，最典型的是去女性化及男性化。诊断应与肾上腺男性化肿瘤相鉴别。B超、CT或同位素扫描等影像诊断技术可确定肿瘤部位，最终确认必须根据病理。对年轻、要求生育的I期患者，行瘤侧附件切除术已足够。对年长、无生育要求或临床分期已晚的患者，应行全子宫双附件切除术。分化不良者应辅以化疗或放疗，并长期随诊。目前多采用对生殖细胞肿瘤常用的PVB方案，进行4个周期的化疗，效果良好。 2 纯支持细胞瘤（pure stetoli cell） 纯支持细胞瘤十分罕见，大部分肿瘤有内分泌功能，可表现为女性化或男性化。Fox1认为表现为男性化患者中大部分可能为支持间质细胞瘤，由于检查欠仔细而误定为支持细胞瘤。 3 脂质细胞瘤Lipid (lipoid，steroid) cell tumors 指由具有分泌类固醇功能细胞组成的肿瘤，但不包括支持细胞瘤及颗粒细胞瘤。本瘤中大部分脂质染色呈阳性。本瘤可进一步分为间质黄体瘤、间质细胞瘤、非特异型脂质细胞瘤和肾上腺样瘤。部分肿瘤可表现为男性化，大部分肿瘤为良性。 4 两性母细胞瘤（gynandroblastoma） 肿瘤中有明确的典型的支持-间质细胞成分和颗粒-泡膜细胞成分，而且这两种性索间质成分必须相互混杂在一起，而不是相互独立的成分。罕见，多为单侧，囊性，偶为多房。常有雌激素过高，可发生绝经后阴道流血，子宫内膜增生过长。也可有男性化症状。 5 卵巢泡膜细胞瘤（theca cell trmors of the ovary） 泡膜细胞瘤多发生于老年妇女，大多数是单侧的、良性的。在诊断上，有时泡膜细胞瘤和纤维瘤可相混淆，而且两者也可合并存在，即泡膜纤维瘤。肿瘤为中等大小光滑活动，质地为实性。临床症状多有雌激素增高引起的功能性表现，泡膜细胞瘤有黄素化和囊性变时，常表现男性化特征。患者若在青春期，可做患侧附件切除或部分卵巢切除，但应小心判定其恶性程度。在生殖年龄并有生育要求者，要保存其生育功能，做附件切除。若在近绝经期或绝经期以后老年患者，不论其良恶，均做全子宫、双附件切除。如是恶性泡膜细胞瘤，应将所见种植转移灶彻底切除。术后加用放疗或化疗，其疗效均较满意。 6 卵巢颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor） 颗粒细胞瘤多发年龄为4050岁，具有低度恶性。表现为不正常阴道出血、闭经等，其次是腹部包块、腹痛或腹胀。颗粒细胞瘤可分泌雌激素，但在成年颗粒细胞瘤患者则可出现男性化特征。颗粒细胞瘤始源于性腺间质，因此多表现为分泌雌激素的刺激征；另一方面，卵泡内膜也可有明显的黄素化，卵巢间质也有某些黄素化，以致发生男性化征象。男性化征多发生在较大的、实性的颗粒细胞瘤。颗粒细胞瘤的治疗以手术为主，化疗和放疗为辅，并应长期随诊。 7 成熟畸胎瘤（ouarian mature teratomer） 成熟畸胎瘤是最常见的卵巢肿瘤之一。构成畸胎瘤的各胚层组织中以外胚层最多，其次为中胚层和内胚层。可发生在任何年龄，但80%90%为生育年龄妇女。一些绝经后，肥胖、糖尿病的妇女，发生成熟畸胎瘤时临床会出现男性化的症状。显微镜检查会发现在肿瘤及卵巢组织中有黄素化细胞出现（Loper，1997）2。 8 卵巢胚胎癌（embrgonal carcinoma） 卵巢胚胎癌是一种高度恶性的肿瘤，其形态与睾丸的胚胎癌相同。胚胎癌虽是一种独立的肿瘤，但纯型很少见，占卵巢恶性生殖细胞瘤的5%以下。肿瘤体积较大，直径1025cm，有包膜，瘤细胞异型性明显，核分裂多见，细胞内外可见PAS阳性的点滴，HCG和AFP可作为胚胎癌的肿瘤标记物，并且HCG和AFP通常均可呈阳性。胚胎癌可合并其他恶性生殖细胞瘤而形成组合性恶性生殖细胞瘤。患者年龄轻，大多数病人有异常的激素表现如性早熟，闭经，不正常阴道出血，多毛或男样化等。胚胎癌局部浸润和转移广泛，预后差。 9 卵巢上皮性肿瘤(ovarian epithelial tumor) 卵巢上皮性肿瘤虽然多见，但引起高雄激素血症的卵巢癌罕见。雄激素可以是肿瘤细胞本身分泌的，也可以是肿瘤间质细胞分泌的，后一种情况称之为卵巢肿瘤伴功能性间质，指肿瘤间质有合成类固醇激素的细胞，其发生率随肿瘤的组织类型而异，最常见的是黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤和原发于胃肠道的肿瘤。 10 转移性卵巢肿瘤（metastasis ovarian tumors） 卵巢间质对激素产生和雌激素、孕酮及睾酮的分泌富有酶的潜在能力，是一种特殊的全能性的间质细胞，有些转移性卵巢肿瘤可引起体内激素水平的改变并产生相应的临床症状。转移性卵巢癌的预后比原发卵巢癌要差。 在诊断上，引起雄激素水平升高的卵巢肿瘤应和来源于肾上腺的肿瘤相鉴别。可通过影像学检查定位，如CT、B超、MRI等，但较小的肿瘤不易被发现。从卵巢静脉取血测定激素水平虽然准确率高，但操作困难。Stepkens3认为可以肌注GnRHa（cetrorelix）作为一种诊断措施。肌注cetrorelix后，睾酮水平可以下降。肾上腺肿瘤可被GnRHa完全抑制。但分泌雄激素的卵巢肿瘤常不能被GnRHa充分抑制到正常激素水平。GnRHa不仅可以提供一个较好的诊断措施，还可以治疗分泌雄激素的卵巢肿瘤。GnRHa可抑制肿瘤的理由为：Pascale4等人证明可分泌雄激素的卵巢男性化肿瘤常依赖促性腺激素，需受到促性腺激素的不断刺激。Imai5等人通过大鼠实验了现GnRHa可以直接抑制卵巢合成类固醇。并有报道GnRHa可以减少雄激素的水平，尽管这些肿瘤患者体内的促性腺激素正常，这可以推断GnRHa可以直接作用于肿瘤组织，阻止细胞合成类固醇激素（Lamberts et al，1982；Gutierrez et al，1983；Latouche et al，1989）68 Lux-Lantos9等人证明GnRHa可有效抑制肿瘤生长或减少肿瘤体积，并同时可抑制肿瘤分泌的类固醇激素。许多实验表明有些肿瘤可以表达GnRHa受体，故可直接被GnRHa抑制1015。 Jogen16回顾分析了112名绝经妇女，发现病理类型为子宫内膜样的子宫内膜癌患者中卵巢间质增生明显，而且卵巢静脉血中的雄激素水平也较高。故认为卵巢间质增生、卵巢静脉中所含较高的类醇和子宫内膜样的内膜癌的发生有关。引起雄激素增高的卵巢肿瘤也可有间质增生。对于这类患者应追问有无阴道不规则出血病史，可用B超检测子宫内膜厚度，必要时可行诊刮术以明确有无合并子宫内膜癌。 Camil Castelo-Branco17等人研究了14名激素分泌性卵巢肿瘤患者。她们术前睾酮和雄烯二醇均高于正常值，骨密度也均在正常值的上限或高于正常值。手术之后雄激素水平逐渐恢复正常，骨密度也逐渐下降。故得出结论为分泌雄激素的卵巢肿瘤可防止骨质疏松。术后应追查骨密度的变化，必要时也应给予治疗。所以，分泌雄激素的卵巢肿瘤术后患者如出现腰腿酸痛、抽筋等缺钙症状更应追查骨密度。平时应多晒太阳、活动，适当补钙，尤其是老年妇女。 总之，引起雄激素水平升高的卵巢肿瘤多种多样。诊断治疗皆应按照各自的特点。GnRHa药物的问世，为此类卵巢肿瘤的诊治提供了一个新的途径，治疗前应注意是否合并由激素水平增高引起的疾病。治疗后应注意机体由于激素水平下降所致的不良影响。 【参考文献】 1 Fox H.Endocrine Pathology of ovarian neoplasia，In: Low D & Fox H，ed.Advances in Gynecological Pathology，Edindurgh: Churchill Living stone，1992，266-267. 2 Loper A，Calanas AS，Jimena P，et al.Virilizing mature ovarian cystic terotoma.Virchows Arch，1997，431:149. 3 JW Stepkens，JR katz，P-MG Bouloux.An unusual steroid-producing ovarian tumor:Case report.Human Reproduction，2002，17(6): 1468-1471. 4 Pascale MM，Pugeat M，Roberts M，et al.Androgen suppressive effect of GnRH agonist in 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