江西省护理文书书写内容与格式.doc

江西省护理文书书写内容与格式1、 护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。2、 基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水或碳素墨水。2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。3、 书写内容（一）体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“ 后日数”栏内填写0/2，依此类推。4、体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。体温a.4042之间的记录：应当用黑色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。b.体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示）。c.每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。d.体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。f.新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（6Am、2pm），连续三天；一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在35以下纵向注明“外出”等，之间不连线。脉搏a.脉搏符号：以红点“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用红“”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。脉搏超过150次/分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。呼吸a.所测的呼吸以蓝“”表示，相邻呼吸以蓝线相连。b.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。c.呼吸大于50次分，或小于10次分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。5、特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、药敏等需观察和记录的内容。血压a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注“L”。需每日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。入量a.记录频次：应当将24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。b.单位：毫升（ml）。出量a.记录频次：应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。b.单位：毫升（ml）。大便a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。c.单位：次/日。体重a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。c.单位：公斤（kg）。空格栏可作为需观察增加内容和项目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。（二）医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。1、长期医嘱单（1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。（2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。（3）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。2、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。三、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。四、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。五、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。（三）手术用物清点记录单内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。三、手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。四、手术结束未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。五、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗留器械在内的手术，器械不清点，但手术中所用的针线、脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。六、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其它需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。4、 护理记录单内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。2、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。3、填写内容（1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。（2）瞳孔。记录大小及反应。（3）体温（）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）血氧饱和度。根据实际填写数值。（5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（6）出入量入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。每日记录12小时小结，24小时总结，统一用蓝黑笔书写。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量ml”。（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（8）病情观察及措施简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。5、 护理评估单凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。患者入院后24小时内由责任护士或责任组长完成，符合哪项在相应栏内打“”，数字用阿拉伯数字填写，需使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。6、 血糖监测记录单按医嘱观察患者血糖变化，将所测患者血糖值记录之中，单位mmolL，如有特殊情况记录在备注当中。7、 血液透析治疗记录单1、凡实施血液透析的患者使用血液透析治疗记录单，由医生、护士共同书写。透析前情况和透析后情况由医生填写并签名，治疗记录由护士填写并签名。2、内容说明（1）治疗时间及血流量：指本次血液透析治疗所用的时间、血液流量情况；（2）干体重：病人清醒、安静状态下、无任何不舒适的时体重；（3）治疗模式：指透析治疗的模式；（4）透析（滤）器及透析机：透析器及透析机的型号；（5）透析液成分：指透析液中的各种重要的离子物质；（6）肝素/ 低分子肝素:透析中的肝素种类及用量；（7）静脉压：透析中的静脉压力；（8）置换液速度：透析中置换液的速度。8、 患者导管意外危险因素评估单1、根据评估项目及病情进行评估，在相应栏内打勾。2、评估范围：认知异常；视觉异常；精神躁动燥狂、抑郁焦虑；需人或物协助；使用特殊药物。3、评估内容包括置管时间、类型、部位、固定、通畅、