脾破裂的护理工作流程及规范.docx

脾破裂的护理工作流程及规范一、 入院护理（一） 工作内容1、 入院介绍：人员、作息时间、病室物品使用、病区环境、规章制度（住院病人守则、作息、探视陪护、一日清单、病区管理等制度）2、 住院评估：生命体征、饮食、健康史与相关因素、身体状况、心理与社会支持系统、褥疮、疼痛、心理。3、 完成病历：入院介绍表、住院评估单、导管滑脱、褥疮、跌倒、疼痛等风险评估单、首次病程记录、健康宣教单、体温单、各项标记。4、 打印床头牌：打印包含病人姓名、ID号、年龄、性别、诊断，责任护士和主管医生的卡片分别放置。（二） 工作要求1、 入院介绍：（1） 接待患者热情大方，自我介绍（2） 认真核对床号，姓名、诊断（3） 护送患者至指定床位、卧位舒适并符合病情（4） 人员、作息时间、病室物品使用、病区环境、规章制度介绍详细（5） 脾破裂的健康知识宣教2、住院评估（1）查阅门诊病历、既往住院小结、相关实验室及功能检查结果（2）评估前要求洗手、衣帽整洁、仪表端庄（3）病室环境要求安静、舒适（4）交流自然，避免医学专业术语、诱导性提问，有疑问内容及时核实（5）评估患者腹部症状，有无腹痛，查看面色有无苍白等症状（6）与医师沟通确定护理级别，告知等级护理细则（7）完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成身高、体重、生命体征的测量3、完成病历：（1）新入院患者的评估要求2小时之内完成病历（2）相关资料录入电脑（3）陈述资料层次清晰、重点突出，专业术语规范（4）各种表格填写准确无遗漏、各项标记醒目（5）护理措施切实可行，具有针对性 4、打印床头牌：电脑中录入患者姓名，床号，年龄，住院号，自动生成床头牌，放在病床床头便于查对（三）结果标准 1、物品准备符合患者需要 2、患者感觉安全、舒适，患者和家属能够知晓护士告知的事项，很快适应病区环境并以签字生效3、护患关系亲密、沟通无障碍，患者问题及时得到解答，患者及家属均对服务满意4、患者遵守医院各项规章制度，积极配合治疗5、病史收集及时，病史评估对下一步护理有指导作用6、病历经上一级护士核查是否客观准确、字迹清晰无涂改7、患者能够注意保暖，防止感冒，吸烟患者于入院后即戒烟。二 手术前护理（一）工作内容1饮食护理，根据病情给予相应的饮食2心理护理，评估心理状况，给予相应的心理辅导3术前准备，皮肤准备，皮试，肠道准备，术前指导4术晨准备，测量生命体征，留置胃管尿管，术前针，物品药品的准备，手术交接（二） 工作要求1）做好心理护理：术前及时了解患者的心态，针对不同情况向患者及其家属介绍手术优缺点、手术的基本操作步骤，以取得患者及其家属的理解与合作。2）饮食：应嘱病人低脂无渣饮食，防止影响手术的进行。3）配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌证。（三）结果标准1、患者和家属能复述护士告知的事项，配合治疗，对服务满意 2、术前准备充分有效，无并发症发生 3、患者安全进入手术室 三 手术后护理 （一） 工作内容1、饮食护理：按康复进程由禁食、清流、流质逐渐过渡到半流、软食2、卧位护理：根据病情及麻醉方式需要给予平卧，半卧位3、伤口护理：伤口无渗液、污染4、补液及抗生素应用：消炎止血及营养支持药物的使用5、休息及活动管理：床上翻身、咳嗽、早期下床活动6、病情观察：包括生命体征、并发症的观察7、心理护理：加强情绪护理，安慰患者，消除紧张、恐惧等心理，耐心做好治疗解释工作8、对症护理：疼痛、咳嗽、呼吸困难、出血9、生活护理：口腔、会阴护理、足部清洁、皮肤、头发护理、床上移动、有效咳痰、床上使用便器、协助更衣、指/趾甲护理等10、 健康宣教：活动、伤口管理、饮食的方法、目的及注意事项11、 护理记录：书写一般患者护理记录单（二）工作要求1）体位：手术多采取全麻，故术后返回病房先取去枕平卧位，待6小时血压平稳后改半卧位。2）饮食：一般术后禁食，待患者肠道恢复后，根据医嘱给予饮食。3）伤口护理：一般术后用腹带保护伤口，如无渗血、渗液不需特别处理。4）并发症的观察和护理：注意观察有无出血、伤口渗液及腹部体征。护士应注意观察患者呼吸和血压，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。（三）结果标准1、患者和家属能够知晓护士告知的事项并且能复述，对服务满意2、护士各项操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合 3、病人掌握有效咳痰和深呼吸的方法。5、病人掌握活动目的、方法、注意事项，手术当天可在护士协助下翻身，术后第二天逐渐增加床上活动的次数，根据病情进行室内活动6、患者正确自控疼痛，掌握伤口的保护，切口愈合良好7、无并发症发生或并发症得到及时处理8、症状护理有效及时,得到控制好转9、病人的心理障碍及时得到解除，树立战胜疾病信心10、各项记录客观、详尽、正确观察患者反应，四、出院护理（一）工作内容1、出院病历书写：完善各项护理表格2、出院指导：饮食、活动、服药、伤口管理，结账方式、复查时间、地点、满意度调查（2） 工作要求1、护理病历书写要求客观、及时、清洁、整齐2、护理病历及护理各项表格按顺序排放整理3、告知患者，针对患者病情及恢复情况进行出院指导4、数周内避免剧烈运动5、高蛋白高维生素饮食，不可吃过于油腻的食物 6、听取患者住院期间的意见和建议，做好电话回访工作7、做好出院登记，整理出院病历8、对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染患者按院内感染要