肝硬化腹水护理查房.doc

消化内科14/2肝硬化腹水的护理查房指导老师 参加人员查房时间由 同学陈述病情： 主诉：消化内科8床患者 温远香，女，70岁，因“反复腹胀年余，加重伴腹痛1月余，尿黄2周”于2012-02-03入院。 现病史：患者于2年余前无明显诱因下开始出现腹胀，自觉腹围增大，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，曾多次在我院及外院住院治疗，诊断为“丙肝后肝硬化失代偿期”，予抽取腹水、护肝、利尿等对症治疗后腹水减少出院，但腹胀逐年加重。1月余前腹胀加重，伴右下腹隐痛、乏力，腹痛无规律性，无放射痛，有嗳气、活动后气促，休息后可缓解，无反酸，20天前在我科治疗后症状有所缓解出院。2周前开始排茶色尿，尿量较前减少，有腹痛、腹胀，有乏力、活动后气促，有头晕、头痛，有嗳气，偶有心悸、黑便，黑便量少，有双下肢浮肿，无视物模糊，无反酸、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院门诊就诊，拟诊“肝硬化失代偿期、肝Ca介入术后、慢性胆囊炎”收入我科。既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史，在省医化疗期，曾输血一次；2000年因“肝癌”行介入手术，20天前在我院诊断为肝癌复发；2009年发现“丙肝”；有“慢性胆囊炎并胆囊结石”病史半年。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“乙肝、结核”病史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。否认吸烟、饮酒史。手术：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮液体2500ml。患者腹腔穿刺术后症状好转，穿刺部位敷料干燥，无渗出。患者于2012-02-10号行“腹水浓缩回输术”。手术过程顺利，术后生命体征平稳，现已是术后第三天。由 同学进行体格检查：T 36.0，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。 神志清醒，慢性病面容，对答切题，口齿清晰，查体合作，未见肝掌、蜘蛛痣，双眼巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，有腹壁静脉曲张，脐部可见一大小约78cm2半球形包块，边界清，质软，无压痛，不可回纳，右侧腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不清，肝区叩痛()，移动性浊音(+)，肠鸣音3次/分。双下肢有凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：CT检查结果示：1、肝Ca介入术后改变，肝内弥散碘油沉积，部分病灶较前略增大，肝右叶病灶较前明显增大融合。门静脉右支、主干内癌栓形成。腹膜后多发淋巴结转移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、胆囊小结石并慢性胆囊炎。4、右肺下叶部分肺不张。诊断治疗：患者肝硬化失代偿期诊断明确，腹胀考虑为大量腹水所致，血白蛋白较低，予输注白蛋白并适当利尿减轻腹胀症状，必要时予腹腔穿刺抽液术。讨论：杨老师问：肝硬化失代偿期的主要表现？ 同学： 主要体现在几个方面（1） 肝功能减退 如，全身症状有身体乏力、消瘦、面色灰暗黝黑、皮肤干燥、浮肿等；消化道症状有食欲减退，上腹饱胀不适，恶心呕吐；有出血倾向，常有鼻出血、牙龈出血、胃肠道出血等；内分泌紊乱，会出现肝掌、蜘蛛痣。（2）门静脉高压，如，脾大、侧支循环的建立和开放（食管、胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉曲张）、腹水。（3）肝脏情况，早期肝增大，表面尚光滑，质中等硬；晚期肝缩小，质地坚硬。（4）并发症表现，如上消化道出血，感染，肝性脑病，原发性肝癌，肝肾综合征，电解质和酸碱平衡紊乱。肝硬化腹水病人的护理问题及护理措施皮肤完整性受损肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。因此在病人的皮肤护理方面我们要注意: 1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤, 勿使用碱性强的皂液,水温控制在42C 以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽;2.每周2次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。 告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品,勤晒洗;促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。 应注意定时翻身，酌情每1 2 小时翻1次，动作要轻柔，预防褥疮发生。同学：注意口腔卫生，每天用多贝尔溶液或生理盐水漱口3 4 次，以除口臭，增进食欲，防止口腔感染。做好病室管理，减少探陪人员，防止交叉感染。指导病人避免用力刷牙。同学：营养失调低于机体需要量饮食上给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。以植物蛋白质为主，每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内；多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾；监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。同学：健康教育详细指导患者及家属掌握本病的一般知识和自我护理能力，指导患者做到生活规律化，保证充足睡眠时间，少量多餐，进食低脂肪、高蛋白、高维生素易消化食物，忌辛辣、生、冷、硬等刺激性食物，戒烟酒，适当进行强度小的体育锻炼，如散步、打太极气功等，避免劳累及受凉，预防并发症发生，保持心情舒畅，定期门诊复查，不适随诊。指导病人按时服药家属和病人能描述服用药物的名称，用法，作用和不良反应老师：肝硬化腹水患者病程长，症状不易改善，愈后差，易反复发作，患者常有悲观失望情绪，而且经济压力大，更需要得到来自家庭的物质支持和亲朋好友的安慰和鼓励。因此，护理人员应及时与家属沟通，多给患者关心和鼓励，树立战胜疾病的坚定信念，使病人保持乐观、坦然情绪，使其感觉自己仍然是一个整体的社会人，满足他们爱与归属的需要，以促进康复，提高生活质量。通过这次的病例讨论，使我们对肝硬化病人的皮肤护理有了更深一步的了解，能在今后更好地为患者服务。老师问：腹腔穿刺抽液术的护理？同学：心理护理: 告知患者在无菌技术操作下进行的腹腔穿刺放腹水术是一项创伤性治疗 ,患者恐惧心理和紧张情绪会给操作者带来一定困难。及时发现患者的紧张不安、 焦虑恐惧心理 ,采取相应措施 ,让患者明确穿刺目的 ,简单方法 ,使患者产生安全信任感 ,树立信心 ,保持乐观的心态。使其放松心情 ,解除顾虑 ,积极配合治疗 ,可提高术中的耐受力 ,有利于术后的康复。休息及饮食护理:为患者提供安静舒适的病房环境 ,床铺保持清洁干燥 ,术后患者要绝对卧床休息 12小时。穿刺孔位于上方 ,进食易消化的软食 ,少量多餐 ,保证充分的营养。限制钠盐的摄入 ,目的是通过钠的负平衡 ,动员腹腔内的液体 ,促进腹水排出。一般护理:掌握患者穿刺术前术后的腹围、 体重变化情况。密切观察体温、 脉搏、 呼吸、 血压等生命体征的变化 ,有无发热感染 ,预防合并症的发生。如穿刺术后有腹水漏出 ,要及时更换敷料 ,防止感染。老师问：有关腹水浓缩回输术的相关知识同学：术前护理心理护理 由于病人病程长 ,生活质量差 ,对治疗前景不乐观 ,往往情绪焦虑、 心情不乐观 ,不太配合治疗 ,护士应给予疏导、 安慰和解释。护士通过详细地对此项治疗技术的治疗过程、 治疗原理、 治疗效果进行讲解 ,让病人对护士产生信任 ,争取其配合 ,并对治疗过程中可能产生的不良反应委婉地告知患者 ,并执行签字程序。病人的准备工作 测量病人的生命体征、 体重、 腹围及B 超定位 ,并于治疗前 2 天查肝功能、 血凝常规 ,饮食以高营养易消化且低盐饮食为主 ,并适当控制饮水量及补液量。术前排好尿 ,术中不用利尿剂。 急救药品及仪器的准备 备齐抢救药品、 止血药、 局麻药等 ,备好氧气置床边 ,根据病人情况来决定是否使用心电监护仪。术前认真检查治疗仪。治疗室的处理 治疗室术前用紫外线照射消毒 ,室内温度 2428 左右。 术中护理1. 密切观察病人生命体征变化,并做好记录,30分钟1次注意病人面色、 四肢温度、 腹水量和色泽的变化。定时询问病人有无头晕、 心悸、 恶心、 腹痛等不适。适当与病人交流,以克服病人畏惧心理,分散其注意力,注意其腹部保暖,以免受凉。2. 治疗过程的注意事项 1)注意观察穿刺点处有无渗血 ,穿刺针是否外移 ,病人是否感到穿刺处有不适 ,腹水的颜色是否正常 ,机器运转是否良好;2)注意观察管路有无变形如扭曲、 打折、 受压及接头脱落 ,以保持腹水超滤回输通畅;3)注意调节腹水流速 ,观察腹部缩小情况。若腹部缩小过快 ,应降低流速 ,以免腹压下降过快而发生意外。3. 管路引流不畅可能原因及处理方法 1)腹水纤维蛋白沉积物阻塞管路 ,导致腹水流通不畅 ,及时清理。2)针头阻塞 ,可用注射器抽取生理盐水冲洗针头 ,若效果不佳 ,可换针重新穿刺。3)随着治疗进行 ,腹水量逐渐减少 ,根据情况调整病人体位。4. 严格无菌技术操作 ,遵守操作规程 在腹水引流、 超滤和回输各个环节中 ,必须严格执行无菌技术操作规程 ,防止感染。术后双侧腹部穿刺点用多头腹带加压包扎 ,也可防止腹水外渗。5. 预防并发症 1）出血 由于肝硬化患者凝血功能降低 ,加之大量腹水滤出 ,腹压下降 ,食道静脉压迫突然被解除 ,易破裂出血 ,治疗中应密切观察有无出血倾向 ,以便及时处理。2）肝昏迷及电解质紊乱 腹水超滤浓缩回输腹腔后,由于腹压减轻 ,肾小球血流增多 ,内生肌酐清除率增加 ,利尿剂的利尿效果增加 ,钾随尿排出增多;另外 ,滤出液中也带走大量电解质 ,易导致低钾、 低氯而诱发肝昏迷的发生。故要密切观察患者自主症和意识状态