急性肺水肿的预防与处理.ppt

急性肺水肿的预防与处理 彭基斌 急性肺水肿是指由于各种病因导致超常的液体积蓄于肺间质和 或肺泡内 形成间质性和 或肺泡性肺水肿的综合症 急性肺水肿是临床麻醉和重症监测治疗中经常发生的肺部并发症 了解发病机制 发展过程 临床表现及预防和处理是每个麻醉医生的基本功 急性肺水肿的病因 一 肺毛细血管静水压增高1 心源性如二尖瓣狭窄 左心室衰竭 左心房粘液瘤 三腔心 心肌病等 2 非心源性如心天性肺静脉根部狭窄 纵膈肉芽肿 纵膈肿瘤所引起的肺静脉狭窄 3 输液过量包括输入的液体过量和单位时间内输液过快两方面问题 急性肺水肿的病因 二 血管壁通透性增加1 感染性肺水肿2 毒素吸入性肺水肿3 血管活性物质4 弥散性毛细血管渗漏综合征5 弥散性血管内凝血 DIC 6 尿毒症7 其他病因 急性肺水肿的病因 三 淋巴管系统引流障碍如肺移植后 硅沉着病等使淋巴管系统引流障碍 势必增加肺组织间隙液体容量和蛋白质含量 四 胶体渗透压降低如肝肾疾病所致的低蛋白血症 营养缺乏和肠道蛋白丢失 导致胶体渗透压降低 急性肺水肿的病因 五 肺间质负压增高1 上呼吸道梗阻后肺水肿 急性喉痉挛 会厌炎 喉气管支气管炎 痉挛性哮吼 气道异物 喉头水肿 肿瘤 上气道创伤 咽后壁或扁桃体周围脓肿 慢性梗阻性睡眠呼吸暂停综合征 增殖体或扁桃腺肥大 鼻咽部肿物 甲状腺肿 颈部肿瘤 颌面部肿瘤 肢端肥大症 喉痉挛常见于麻醉诱导期 由于药物的不良反应和手术麻醉操作的强烈刺激 解剖学的异常导致气管内插管困难所引起 常见于成人 会厌炎 痉挛性哮吼和喉气管支气管炎则多见于婴儿和儿童 2 肺复张性肺水肿临床上见于气胸或胸腔积液 血 所引起的肺不张 病程可以是数小时 但多见于3天之后进行快速肺复张 可在1小时内出现肺水肿的临床症状 特点 多见于用负压吸引进行肺复张 也可以发生在进行闭式引流的病人 短时间内吸引大量的胸腔积液 积液量 2000ml 50 发生在50岁以上病人 水肿液蛋白含量与血浆蛋白含量之比 0 6 急性肺水肿的病因 六 原因不明性肺水肿肺水肿原因如肺切除术后 高原性肺水肿 肺栓塞 肺实质性病变 心律转复 体外循环等 七 神经源性肺水肿颅脑损伤 脑脓肿 脑血管意外 脑膜和脑部炎症 脑瘤 癫痫大发作 急性肺水肿的病因 八 麻醉期间发生肺水肿1 麻醉诱导期肺水肿因素在麻醉诱导期 如下诸因素对心功能不全的病人可能诱发肺水肿 病人焦虑与不安 体位变换 如坐位改为平卧位 用药不当 如应用阿托品 泮库溴铵 氯胺酮诱发心动过速 应用具有心肌抑制的麻醉药或a受体兴奋药 心功能不全 术前缺乏充分的准备 气管插管时引起的心血管应激反应 2 麻醉药用量麻醉中用药过量引起肺水肿可见于吗啡 美沙酮 急性巴比妥酸盐和二醋吗啡中毒 发病机制尚不明确 3 氧中毒性肺水肿麻醉中和术后吸氧浓度大于60 时间长于12 24小时 高压3 4小时 可造成粘膜细胞损害 肺泡透明膜形成 从而引起肺水肿 4 术后肺水肿因素术后肺水肿的出现多发生在停止麻醉后头30分钟 可能与如下因素有关 撤除正压通气 心排血量增加 PaCO2升高 PaO2下降 呼吸道梗阻 高血压 临床表现和诊断 一 临床表现1 先驱症状恐惧 面色苍白 心动过速 血压升高 出冷汗2 间质性肺水肿呼吸急促 继而出现呼吸困难 端坐呼吸 发绀 颈静脉怒张 喘鸣 3 肺泡性肺水肿严重呼吸困难 咳嗽 涌出大量粉红色泡沫痰 晚期出现休克 神志模糊 心律失常等 二 诊断1 听诊肺水肿早期可闻及干啰音和少量湿啰音 晚期闻及大量湿啰音 2 X线胸片肺水肿早期 肺上部 特别是肺尖部血管扩张和淤血及显著肺纹理增加 三 术中监测和实验室检查术中血氧饱和度降低 呼吸末二氧化碳分压先下降后升高 血气分析 肺间质肺水肿时 PaCO2下降 pH增高 呈呼吸性碱中毒 肺泡水肿时PaCO2升高和 或 PaO2下降 pH下降 表现为低氧血症和呼吸性酸中毒 急性肺水肿的预防 一 控制输液速度和输液种类输液速度过快和输入晶体液过多是麻醉中发生肺水肿最常见的原因 尤其是老年人 婴幼儿和心功能较差的患者 术中应用中心静脉压监测指导输液输血 二 畅通呼吸道和呼吸支持1 保持呼吸道的通畅 防止呼吸道分泌物过多 呕吐 反流 误吸 以避免出现气道堵塞和喉痉挛及支气管痉挛 2 单肺麻醉过程中注意使萎陷肺慢慢复张 防止肺不张和复张性肺水肿的发生 3 吸痰过程中避免吸引负压过大 吸引时间过长 4 保证充足的肺泡通气量 避免出现缺氧和二氧化碳蓄积 5 撤除正压通气时 要逐渐过渡 如降低通气频率和压力 避免过快停止正压通气 三 避免麻醉药过量术中避免麻醉药过量使用 如吗啡 美沙酮 硫喷妥钠等药物不宜过量 四 防止氧中毒术中术后不宜长时间吸入纯氧 常压下吸纯氧时间应少于6小时 高压下