急性髓系白血病.ppt

AML 恶性克隆抑制正常造血广泛浸润 淋巴结和肝脾肿大 骨骼和关节 眼部 口腔和皮肤 中枢神经系统白血病 睾丸 临床表现 贫血出血感染浸润 FAB分型 国际上常用的法美英FAB分类法将AL分为ALL及AML两大类 AML共分8型 M0 M7 WHO分型 WHO分类将骨髓原始细胞 20 定为AL的诊断标准 将区分骨髓增生异常综合征 MDS 与AML的骨髓原始细胞数从30 降为20 纳入了白血病前期的骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性疾病 将特异的非随机细胞遗传学异常或与之有相同意义的分子遗传学异常 如 t 8 21 t 15 17 inv 16 t 16 16 及t v 11q23 作为新的单独的类型 纳入了伴或不伴骨髓增生异常的多系病态造血 认可病前细胞毒药物治疗史作为分类的一部分 引入了新的形态学亚型 诊断 骨髓象 特殊染色流式细胞学染色体预后基因特殊标志性基因 对症治疗 白细胞淤滞感染贫血出血急性肿瘤溶解综合征 ATLS表现为代谢的异常 包括高尿酸血症 高磷酸盐血症 高钾血症和高钙血症 ATLS还可导致肾衰 发病率和病死率明显增加 关于感染 建议 没有确切证据表明常规预防性使用抗生素有利于提高AML病人的生存率 目前尚不推荐 真菌感染的表现通常是非特异性的 确诊的真菌感染有很高的死亡率 所以对于在经验性抗生素治疗后仍持续发热的病人都应该进行早期经验性抗真菌治疗 关于G CSF 髓系生长因子能使粒细胞减少的时间缩短 而程度没有改变 也没有证据表明它们会诱导白血病细胞的生长 一些实验证据提示在化疗前或者化疗中给予G CSF可能有增强化疗的细胞毒性作用 困难的是不能肯定这到底是药物预激作用还是促进粒细胞恢复的作用 建议 化疗后使用生长因子对生存率的改善没有影响 但确实能缩短粒细胞减少时间 减少抗生素使用和缩短住院时间 关于血小板 如果没有其他危险因素存在 血小板阈值在10 109 L的病人同高于这个水平的病人一样安全 危险因素包括败血症 联合使用抗生素 或者其他止血功能的异常 不论血小板计数多少 凝血紊乱都会增加出血的危险 出血的病人应将血小板计数维持在 20 109 L 而APL病人出血时则应维持在50 109 L以上 氨甲环酸对局部出血可能有效 如口腔出血 但不能用于血尿 现在血小板输注无效主要是由于非免疫因素所致的血小板生存时间缩短 例如感染 包括抗生素和抗真菌药物的使用 DIC和脾亢 化疗 诱导缓解巩固强化维持治疗CNSL的预防 化疗 以阿糖胞苷为基础的化疗 DA IA AA TA 吡柔比星 拓泊替康 HA MA EA 大中小Ara c MEA TEA EAA HEA IEA 预激方案 FLAG 克拉曲滨 化疗药物 尽管10天的阿糖胞苷在英国广泛应用 但没有证据显示它优于7天的方案 还可能增加毒性作用 进一步临床试验证明不论是米托蒽醌或是去甲氧柔红霉素 在等效的剂量下并不优于柔红霉素 在诱导方案中加入大剂量阿糖胞苷 2 3g m2 对60岁以下的患者的CR率没有提高 大剂量阿糖胞苷治疗的患者远期复发率低 但伴随着更大的毒性 治疗相关死亡率为5 在40岁以上的患者有明显的神经毒性 完全缓解 CR 即白血病的症状和体征消失 外周血中性粒细胞绝对值 1 5 109 L 血小板 100 109 L 白细胞分类中无白血病细胞 骨髓中原始粒I型 型 原单 幼单或原淋 幼淋 5 M3型原粒 早幼粒 5 无Auer小体 红细胞及巨核细胞系列正常 无髓外白血病 理想的CR为初诊时免疫学 细胞遗传学和分子生物学异常标志消失 缓解后治疗 缓解后不治疗的患者中位无病生存率 DFS 仅为4到8个月 青中年获得CR的患者 接受几个疗程的巩固化疗后 2年 3年生存率为35 50 关于维持治疗 与急性淋巴细胞白血病不同 没有证据显示经过强烈巩固化疗后 AML患者有必要进行维持治疗 仅急性早幼粒细胞白血病可能例外 合并妊娠的AML的处理 妊娠早期进行化疗很可能导致胎儿畸形 应尽量避免 终止妊娠的时机应与母亲商量 如果终止妊娠被拒绝 并且对母亲的生命已构成危险 应进行化疗 处于妊娠中 晚期的患者由于没有先天畸形的危险 可以更放心地接受化疗 临近分娩时的化疗可能导致胎儿全血细胞显著减少而需要加强血液学支持 病情稳定的患者可以延迟化疗 予以生长因子和血制品支持 孕30周时可能安全引产分娩活婴 髓外粒细胞肿瘤 髓外粒细胞肿瘤最常出现的部位包括 皮肤 淋巴结 脊柱 小肠 眼眶 骨 乳腺 宫颈和鼻窦 其他部位也有报道 组织学研究发现单个核细胞的弥漫浸润常伴有不同成熟程度的粒细胞 肿瘤经常被误诊为大细胞淋巴瘤 因此免疫组化对作出正确诊断很重要 手术和放疗可以留作初步治疗后原发病灶没有完全消失之用 同样可以用于以髓外浸润作为白血病复发首发症状的患者 建议 表现为髓外白血病的患者应该接受系统性的抗白血病化疗 中枢神经系统病变的处理 一项大型随机试验显示预防性鞘内注射在AML没有意义 缓解后复发者中接近5 累及中枢神经系统 CNS 可伴或不伴骨髓复发 硬膜外浸润可以因病变部位不同引起相应的中枢神经系统症状 在t 8 21 的AML中更为常见 脑实质浸润罕见 多在有inv t 16 的AML中发生 怀疑有CNS病变的患者 诊断性腰穿的同时应给予50mg阿糖胞苷鞘内注射 如果浸润确实存在 应予以50mg阿糖胞苷每周3次鞘内注射直到CSF检查正常 然后每2周一次直到巩固治疗完成 CNS复发常伴随着骨髓的复发 鞘内治疗的同时应当进行再诱导化疗 加入大剂量阿糖胞苷可能会有用 复发AML的治疗 诱导化疗获得缓解的患者中 复发率超过50 有良好核型的患者接近90 可以获得二次缓解 而不良核型者不到40 同样 在第一次CR大于6个月的患者 对二次诱导的反应明显较好 主要治疗复发AML的药物是阿糖胞苷 小剂量 100mg 200mg m2 中剂量 1g m2 和大剂量 2 3g m2 与其它药物联合 实验资料显示 同时使用氟达拉滨可以增强阿糖胞苷的细胞毒性 与标准的阿糖胞苷 柔红霉素和足叶乙甙方案 ADE 相比 不论加与不加G CSF FLA对高危AML都没有改善 HSCT 主要适应证为 复发难治ALL CR2期ALL CR1期高危ALL 如染色体为t 9 22 t 4 11 8者 WBC 30 109 L的前B ALL和100 109 L的T ALL 获CR时间 4 6周 CR后MRD偏高 在巩固维持期持续存在或仍不断增加 异基因骨髓移植的复发率较化疗或自体移植低 分别为29 61 和48 但其优势被明显升高的非复发死亡率所抵消 异基因骨髓移植25 化疗3 自体移植14 异基因移植常在第3个 4个周期化疗后施行 如果可以提前 这种高的移植相关死亡率可能会有所降低 很少有证据表明强烈的移植前巩固化疗对异基因移植有好处 因此可以通过将移植放在早期进行 以减少移植相关毒性 通常无关供者移植的效果不如全相合的同胞供者 因为无关供者移植有增加移植物抗宿主病 移植失败造成的移植相关死亡的风险是后者的两倍 无关供者的移植应严格限制于第一次缓解的高危患者和二次缓解的病人 复发患者一旦通过化疗获得再次缓解 就应尽快移植 没有证据证明更多的化疗对结果有所改善 第一次CR期长的病人 自体干细胞移植有可能达到或超过异基因移植的效果 尤其是无关供者移植 老年急性髓系白血病 年老的患者需要不同的治疗方法 不仅要考虑到疾病本身的特征 还要考虑身体状况 每个患者各自的合并症 以及病人的选择 标准诱