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食管疾病 1 正常食管 视频 2 第一节食管解剖和正常内镜表现 一 食管的位置食管为扁平状管状器官 是消化道各段中最狭窄的部分 左右径约3cm 前后径约2cm 食管在第6颈椎水平与咽部相连接 经后纵隔向下 穿过隔肌食管裂孔在第10或11胸椎水平与胃相连接 3 二 食管的长度1 内镜下测量 从门齿到食管开口处15cm 从门齿到贲门约40cm 不同身高的个体有些差异 2 成人食管全长约25cm 分为颈段 胸段和腹段 颈段自咽食管连接处至胸骨上切迹水平 长约4 5cm 胸段起自胸骨上切迹至食管裂孔 长约18 20cm 腹段自膈肌裂孔至与胃连接处 长约1 2cm 4 三 食管腔内狭窄部位食管共有三个狭窄区 第一个狭窄位于咽食管连接处 相当于第6颈椎水平 距门齿15cm 第二个狭窄位于主动脉弓水平左主支气管跨越食管左前方处 约在第4 5胸椎之间 距门齿约25cm 第三个狭窄位于食管穿过食管裂孔处 相当第10胸椎水平 距门齿约40cm 5 四 食管壁的结构食管壁由4层结构组成 即粘膜层 粘膜下层 固有肌层和外膜 6 五 正常食管内镜表现 内镜下正常食管呈现粉白色 表面光滑 有数条纵行皱襞 整个食管粘膜薄 接近透明 食管与胃连接处的粘膜上皮由鳞状上皮突然转变成柱状上皮 无明显移行过程 呈不规则的锯齿状 称为齿状线 7 上段血管中段血管下段血管 食管充气扩张时可见到粘膜毛细血管网 上段呈纵形 中段呈树枝状 下段呈纵行 8 反流性食管炎 胃食管反流病 GERD 是指胃 十二指肠内容物反流入食管 引起反酸 烧心和胸骨后疼痛等症状的病理状态 当反流物造成食管粘膜组织损伤时 称之为反流性食管炎 9 一 病因和发病机制食管下括约肌压力 LESP 低下 食管体部蠕动减弱 胃排空延缓和食管粘膜屏障的抵抗力减弱等均可导致反流性食管炎 二 临床表现常见的症状有反酸 烧心和胸骨后疼痛 也可有反食 吞咽疼痛 少数患者可伴有口咽部和呼吸道症状 表现为慢性咽喉炎 哮喘和支气管炎等 1 食管体部 2 His角 3 LES 4 胃底 5 膈及食管韧带 6 横膈 10 三 内镜表现 1 几个关于粘膜炎症描述的概念 充血 水肿 糜烂 溃疡2 反流性食管炎的内镜分级 0级 食管粘膜正常 可有组织学改变 11 级 轻度 粘膜点状或条状充血 糜烂 糜烂之间无融合现象 12 级 中度 粘膜点状或条状充血 糜烂 糜烂之间有融合 但非全周性 13 级 重度 病变广泛 粘膜充血 糜烂相互融合 呈全周性 或出现溃疡 14 食管癌 一 早期和进展期食管癌的定义根据国际抗癌联盟 UICC 公布的临床病理分期 以癌组织浸润深度和淋巴结转移情况为依据 1 原位癌和浸润固有层的粘膜内癌为早期食管癌 即TNM分期的Tis和部分T1 2 浸润至粘膜下层和固有肌层的癌为进展期食管癌 T1 T4 15 二 临床表现 1 早期食管癌无特殊临床症状 病人很少主动到医院就诊 门诊的接诊医生也很少有目的地询问可疑早期癌症状 导致早期癌诊断困难 2 随着快速生长 肿瘤侵占食管空间 导致食管僵硬 狭窄 最具特征性的症状是进行性吞咽困难 此时病情迅速恶化 患者消瘦 体重下降 出现恶病质 平均存活时间不超过一年 16 三 内镜诊断的优点 直接观察食管癌的外观形态 狭窄程度 病变长度 通过碘染色 发现表现不明显的早期癌 可进行多点活检 对于进展期癌 可以观察癌灶近端及远端有无卫星癌灶 17 四 早期食管癌的内镜表现 1 粘膜局部颜色改变红区 食管粘膜大多呈限局性边界清楚的红色区域 底部多光滑平坦 或稍显粗糙 一般见不到粘膜下血管网 碘染色后图像 早期食管癌 18 白区 形态表现为大小不同 数量不等 颜色不完全一致的白色区域 19 2 粘膜形态改变1 糜烂糜烂是早期食管癌常见形态 约占60 特点是食管粘膜呈限局性或大片状红色糜烂灶 失去正常粘膜结构 与正常粘膜分界清楚 病灶区平坦或稍下陷 20 2 斑块为灰白色稍隆起于粘膜的限局性斑块 小则直径1cm左右 大则融合成片 斑块表面不光滑 粗糙 21 3 结节结节状病灶指直径在lcm左右的单个孤立病灶 表面粗糙颗粒状或小糜烂 质脆 易出血 22 内镜下粘膜切除术 EMR 23 五 进展期食管癌的内镜表现 1 肿块型肿块突入管腔 与正常粘膜形成坡状 表面有浅或深溃疡 管腔变窄 24 25 26 27 2 蕈伞型肿物呈圆形或卵圆形 边缘外翻 顶部可出现溃疡 常侵及管腔的一侧 28 3 溃疡型病灶呈深溃疡 溃疡周边粘膜堤样隆起 累及管壁一侧 29 4 缩窄型无明显肿块 管腔高度狭窄 内镜不能通过 30 5 息肉型小者如指头 大者充满食管腔 31 金属支架植入治疗 32 食管静脉曲张 一 门静脉高压症的食管静脉解剖1 正常人体食管可见四层静脉 其分别为内膜静脉 浅表静脉丛 深静脉及外膜静脉 2 门静脉高压患者食管各层静脉均明显扩张 而扩张 扭曲的深静脉主干是形成食管静脉曲张的主要静脉 33 二 发病机制 食管和胃底静脉曲张可发生于引起门静脉高压的任何一种疾病 门静脉高压时 门静脉血流发生梗阻 门静脉系统的压力增高 导致出现侧枝循环 食管静脉是侧枝循环的途径之一 34 三 食管静脉曲张内镜下表现 色调 曲张静脉多为青蓝色 红色征 R C征 是指曲张静脉表面粘膜的红色征象 有蚯蚓样 樱桃红斑 血泡样斑 弥漫性发红等 形态 曲张静脉呈直线或迂曲状 多为轻度时表现 串珠状 多为中度时表现 和结节状 多为重度时表现 部位 按食管分段进行记录 35 四 内镜所见静脉曲张按内镜表现分级 轻度 曲张静脉直径 3mm 局限于食管下段 呈蛇行扩张 36 中度 曲张静脉直径3 6mm 范围不超过食管中段 呈扭曲的结节状隆起 37 重度 曲张静脉直径 6mm 范围延伸至食管上段 呈明显的结节状隆起 以致阻塞部分食管腔 38 五 出血风险的判定 提示食管静脉直径 5mm者 出血危险性较直径 5mm者显著增大 轻度食管静脉曲张出血率为35 中度者为53 重度者为83 红色征中血泡样斑若波及长度大于5cm者 将在3个月内发生出血 对这些病例要采取预防措施 39 内镜下食管胃底静脉曲张结扎术 EVL 内镜下硬化剂注射治疗 EIS 内镜下组织粘合剂注射治疗 内镜治疗的主要方法 40 食道