第九章--第三节--急性肾功能衰竭的救护

第九章重要器官功能障碍的救护 董娜 第三节急性肾衰竭的救护 概述 护理评估 常见护理诊断 问题 护理措施 目录 重点与难点 重点急性肾衰竭患者的身体状况 饮食护理和高钾血症的治疗配合 难点急性肾衰竭的病因 辅助检查及高钾血症的识别 概念 是由于各种原因引起的肾功能在短时间 几小时至几天 内突然下降而出现的临床综合征 主要表现为血肌酐和尿素氮升高 水 电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症 概述 病因肾前性急性肾衰竭的常见病因包括血容量减少 有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变 肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻 肾性急性肾衰竭有肾实质损伤 发病机制 目前仍不清楚肾小管损伤 阻塞及肾小管液回漏肾血流动力学改变致GFR降低缺血 再灌注肾损伤 肾前因素 休克 心衰等 肾性因素 肾缺血 肾毒物 肾疾病 肾后因素 结石 肿瘤等 急性肾小管坏死 双侧尿路梗阻 全身有效循环血量 肾血液灌注量 分布异常 肾小球囊内压 原尿回漏 肾小管阻塞 肾小球滤过率 少尿 氮质血症 尿毒症等 发病机制 护理评估 健康史有无大出血 心力衰竭 休克及严重脱水等病史 有无严重创伤 大面积烧伤 急性溶血 脓毒病 肾间质或肾实质病变等疾病 有无肾结石 尿路结石及双侧肾盂积水 前列腺增生等疾病 身体状况病程分为三个期 1 起始期2 维持期3 恢复期 起始期指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段 此期有严重肾缺血 但尚未发生严重肾实质损伤 经及时治疗可避免急性肾衰竭的发生 此期历时约数小时至1 2天 主要表现为原发病的症状和体征 维持期又称少尿期 典型者为7 14天 患者也可没有少尿 称非少尿型急性肾衰竭 急性肾衰竭的全身并发症 出现消化系统 呼吸系统 循环系统 神经系统血液系统症状 常有感染 如并发多脏器衰竭 死亡率高 水 电解质和酸碱平衡紊乱 表现为水过多 代谢性酸中毒 高钾血症 低钠血症 低钙和高磷血症等 其中高钾血症和代谢性酸中毒最常见 恢复期少尿型患者开始出现利尿 可有多尿表现 每天尿量可达3000 5000ml 通常持续约1 3周后逐渐恢复正常 部分患者肾小管浓缩功能不全持续1年以上 若肾功能持久不恢复 提示肾脏遗留有永久性损害 心理 社会支持状况因起病急 病情危重 会使患者产生对于死亡和失去工作的恐惧 昂贵的医疗费用又会进一步加重患者及家属的心理负担 产生抑郁和悲观 甚至绝望的心理 辅助检查血液检查可有贫血 血肌酐每日升高 44 2 mol L 血BUN每日升高 3 6mmol L 血清钾浓度 5 5mmol L pH值 7 35 可有低钠 低钙及高磷血症 尿液检查尿液多混浊 尿蛋白多为 尿比重降低且固定 影像学检查尿路超声显像 CT X线或放射性核素检查 肾血管造影等 肾活检是重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后 没有明确致病原因 肾缺血或肾毒素 的肾衰竭ARF都有肾活检指征 救治措施现场救治卧位休息 保持呼吸道通畅 必要时给予吸氧 即刻建立静脉通道 尽快送至医院救治 途中应加强监护 院内救治纠正可逆的病因维持体液平衡 坚持 量出为入 的原则 控制液体入量 每日大致的进液量可按前一日尿量加500ml计算 饮食和营养 所需能量应为147kJ kg d 主要由碳水化合物和脂肪供应 蛋白质的摄人量应限制为0 8g kg d 尽可能地减少钠 钾 氯的摄人量 高钾血症 血钾控制6 0mmol L以下 可应用钙剂11 2 乳酸钠或5 碳酸氢钠 50 葡萄糖溶液50 100ml加普通胰岛素6 12U缓慢地静脉注射 口服离子交换 降钾 树脂 必要时透析 透析是最有效的治疗 代谢性酸中毒 应及时治疗5 NaHCO3对症治疗 透析疗法 明显的尿毒症综合征 包括心包炎和严重脑病 高钾血症 严重代谢性酸中毒 容量负荷过重对利尿药治疗无效者都是透析治疗指征 可选择腹膜透析PD 间歇性血液透析IHD或连续性肾脏替代治疗CRRT 多尿的治疗应维持水 电解质和酸碱平衡 控制氮质血症和防止各种并发症 已施行透析的患者 仍应继续透析 恢复期的治疗一般无需特殊处理 定期随访肾功能 避免使用对肾有损害的药物 常见护理诊断 问题 营养失调低于机体需要量与患者食欲减退 低蛋白质饮食及透析等因素有关 有皮肤完整性受损的危险与体液过多 抵抗力下降有关 有感染的危险与机体抵抗力下降和透析等有关 恐惧与肾功能急剧恶化 病情危重有关 潜在并发症高血压脑病 心力衰竭 心律失常及心包炎 护理措施 急救配合卧床休息 保持呼吸道通畅 必要时给予吸氧 即刻建立静脉通道 做好透析相关准备 取血 尿及时送检 病情观察密切观察患者有无急性肾衰竭的全身并发症 高钾血症 酸中毒 水潴留和低钠血症表现 监测患者生命体征 尿量 血尿素氮 血肌酐及血电解质的变化 发现异常 及时报告医师 一般护理休息与活动饮食护理皮肤及口腔护理 对症护理高血钾的治疗配合 当血钾超过6 5mmol L 遵医嘱紧急降低血钾治疗 禁用库存血 限制摄入含钾高的食物 停用含钾药物 并及时纠正酸中毒 预防感染 在各个环节加强护理 注意呼吸道 导尿管 全身皮肤粘膜等预防感染 应按外科无菌技术规范进行腹膜或血液透析 注意避免其他意外损伤 用药护理应用利尿剂及纠正高血钾和酸中毒时 随时监测电解质 使用血管扩张剂时注意监测血压 防止低血压发生 使用肝素时注意有无皮下及内脏出血 输血禁用库存血 抗感染时避免使用具有肾毒性的抗生素 心理护理加强与患者的沟通 增加康复的信心 争取患者积极配合治疗 通过与社会机构的联系 为患者和家属争取社会的经济支持 解除患者的经济忧患 加强护理 使患者具有安全感 信赖感和良好的心理状态 透析患者的护理血液透析患者的护理腹膜透析患者的护理 健康教育 疾病知识指导积极治疗引起肾小管坏死的原发病 禁用库存