脑卒中治疗指南2004.doc

脑卒中治疗指南2004本文以日本的脑卒中治疗指南2004为基础,详述脑梗塞的急性期治疗的具体内容。日本的脑卒中治疗指南2004中仅记载了脑 梗塞各种治疗方法有哪种循证医学证据以及其推荐等级,对具体的治疗过程并未言及。这里, 作者结合个人的意见,论述脑梗塞急性期治疗的具体流程。0 B. D2 & T3 O* 5 f一、来院后的流程7 o; J) R5 , V- p! e巴山医药论坛 在生命体征及心脏疾病有无等一般内科检查基础上,有神经系统的表现从而怀疑脑卒中时,应立即做CT扫描,必要时应行MRI(包括弥散加权像)、MR血管造影、颈部超声检查等。头部CT可以鉴别脑出血和蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血有时需要行腰椎穿刺来鉴别。如果能除外脑出血和蛛网膜下腔出血,那么就怀疑脑梗塞或者确诊脑梗塞。此时,根据心电 图、起病方式等,可以诊断临床病型(图1)。根据1990年美国国立神经疾病脑卒中研究所 (NINDS)的脑血管病分类(第版),临床分型包括脑内或颈部大血管的粥样硬化导致的动 脉硬化血栓性梗塞;穿通支的细小动脉硬化 导致的腔隙性梗塞;心脏疾病导致的心源性栓塞;其它。 “重在讨论、贵在分享”！海量书籍、课件、文献、药讯等资料免费下载！处方病例点评、合理用药、配伍禁忌等医药专业知识交流、学习；还有健康养生知识与大家分享！) | T; v- x |+ j m: E6 C& Q6 k2 n巴山药学论坛，医药论坛，巴山0 z - l7 K& C7 J9 N1 I+ w: z% E8 j# c r% R实际上,在来院时不可能进行所有检查,所以应该根据可行的检查和临床表现来推断梗塞类型,并选择治疗方法。如果是rt-PA治疗的适应证,必须在发病3小时内给药,所以最优先进行CT检查的情况较多。4 k& Q A/ N* |+ 0 H( 0 Z$ S 在日本,由于影像诊断的进步,针对不同的临床病型有不同治疗药物,所以脑梗塞急性期患者有必要根据其临床病型选择不同疗法。但是,在发病3小时内的脑梗塞病例使用组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)治疗时,与临床病型无关。巴山医药论坛 是大巴山地区第一家医药专业类网站！免费提供大量书籍、课件、文献、药讯等资料下载！设有合理用药、处方点评、配伍禁忌等医药专业知识交流、学习版区；也设有健康知识类板块与大家分享健康！- s. . z6 J( Z# F二、一般治疗 C8 d2 Z! b7 z0 z1 l “重在讨论、贵在分享”！海量书籍、课件、文献、药讯等资料免费下载！处方病例点评、合理用药、配伍禁忌等医药专业知识交流、学习；还有健康养生知识与大家分享！ 脑梗塞发作后,全身状态的管理、针对合并症的预防措施都很重要。全身状态指呼吸、血压、体温等状态。脑梗塞后容易出现合并症,包括肺炎、胃溃疡、癫痫发作、深部静脉血栓形成等。越是重症患者,其全身状态管理与合并症预防越重要。这里仅论述呼吸管理和血压管理。巴山药学论坛，医药论坛，巴山0 h7 E% b2 a& / k; s: g1.呼吸管理* w9 G8 K4 F) A. L% p重症脑梗塞急性期时意识障碍不断加重, 舌根后坠容易堵塞气道,排痰也比较困难。此时应确保气道通畅(使用口咽导管或气管内插管)或进行人工通气。应测定动脉血氧分压, 吸氧以保证PaO2在90mm Hg以上。轻症无意识障碍者不必吸氧。1 S) _- d0 2 * # B “重在讨论、贵在分享”！海量书籍、课件、文献、药讯等资料免费下载！处方病例点评、合理用药、配伍禁忌等医药专业知识交流、学习；还有健康养生知识与大家分享！2.血压管理- R) f& D f. h- w( x巴山医药论坛 脑梗塞急性期原则上不予降压。脑梗塞急性期,只有在收缩压大于220mm Hg或平均动脉压大于130mm Hg的极度高血压状态持续存在时,或者合并夹层大动脉瘤、急性心肌梗塞、心功能不全、肾功能不全等情况时,才推荐谨慎的降压疗法。准备接受溶栓疗法的患者,如果收缩压大于185mm Hg或舒张压大于110mm Hg时,推荐静脉用药的降压疗法。日本开展 rt-PA静脉溶栓疗法使得今后血压管理更加重要。使用的药物包括盐酸地尔硫、盐酸尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油等静脉药物。% a W/ |* 0 m0 k三、特殊治疗/ P7 1 V J2 b( W( 9 4 a巴山医药论坛 根据临床病型、发病后的时间、重症度的不同,可以选择的治疗方法亦不同。发病3小时内的病例,应首先判断是否适合rt-PA治疗。表1显示了脑卒中治疗指南中不同临床病型的 特殊治疗,以及其推荐等级。包括脑水肿治疗药(甘油)、抗血栓疗法(溶栓疗法、抗凝疗法、 抗血小板疗法)、脑保护药(依达拉奉)、血液稀释疗法等。下面以rt-PA静脉溶栓疗法为重点进行论述。y( e7 W4 k1 u, c 表1脑梗塞急性期治疗方法和推荐等级 动脉硬化血栓性 腔隙性 心源性 发病后 发病后 发病后 6小时6小时6小时溶栓疗法(rt-PA静脉给药)AAA小量尿激酶静脉给药C1C1C1C1C1C1C1局部纤溶疗法(尿激酶)BBBB抗凝疗法肝素C1C1C1C1C1C1C1C1C1C1阿加曲班BBB抗血小板疗法奥扎格雷钠BBBBBB阿司匹林AAAAAAAAAA脑水肿治疗药甘油BBBBBBB甘露醇C1C1C1C1C1C1C1脑保护药依达拉奉BBBBBBBBBB血液稀释疗法低分子右旋糖苷C1C1C1C1C1C1C1C1C1C1高压氧疗法C1C1C1C1C1C1C1C1C1C1低体温疗法C1C1C1C1C1C1开颅减压术小脑梗塞C1C1C1C1C1C1C1一侧半球梗塞BBBBBBB9 U4 A- P* h4 _# l巴山药学论坛，医药论坛，巴山1.脑水肿治疗药物1 b; Q! & e# N) / G E9 c0 U# y巴山医药论坛 是大巴山地区第一家医药专业类网站！免费提供大量书籍、课件、文献、药讯等资料下载！设有合理用药、处方点评、配伍禁忌等医药专业知识交流、学习版区；也设有健康知识类板块与大家分享健康！ 在心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等引起的伴颅内压升高的大面积脑梗塞急性期, 推荐使用高张甘油(10% )静脉给药剂量根据年龄、重症度调整, (1012)ml/kg分次给药。甘露醇(20% )在脑梗塞急性期可以考虑使用, 但没有充分的科学根据。甘油在腔隙性脑梗塞是否使用,指南中没有提及;但它除了有改善脑水肿的作用外,还可以改善脑血流、脑代谢、红细胞聚集,为了改善症状,经验上可以使用。N- c) K* A* J巴山药学论坛，医药论坛，巴山2.溶栓疗法+ S Y6 r8 j Z+ T& z4 Z4 V2 N9 (1)rt-PA静脉溶栓疗法 & W% F* W0 , B. z “重在讨论、贵在分享”！海量书籍、课件、文献、药讯等资料免费下载！处方病例点评、合理用药、配伍禁忌等医药专业知识交流、学习；还有健康养生知识与大家分享！ 发病后3小时内的病例应该考虑应用。现在脑梗塞急性期治疗中,在治疗效果上其循证医学证据最充分,最引人注目的就是溶栓疗法。rt-PA静脉溶栓疗法的使用与临床病型无关。* $ v. u, j9 |: rt-PA(alteplase)0. 6mg/kg静脉给药,日本自2005年10月开始得到批准。如果有经验丰富的专科医生,在有适当设备的医疗机构,完全遵守适应证标准的情况下,脑梗塞急性期治疗的有效性可以期待。但如果不能满足这些条件,反而可能导致预后更差,所以其使用应该在专门的医院进行。表2是采用rt-PA静脉溶栓 疗法时患者的核对表。应用rt-PA的病例在24 小时内禁用抗血栓治疗。违反常规使用rt-PA (例如发病3小时以上、血压在180/110mm Hg 以上的患者)容易发生出血性合并症,而且有报告称NIHSS评分大于23分的患者出血性合并症较多。此外还有报告称个别病例出现过敏性休克。脑卒中学会已经发表了rt-PA(alte-plase)静脉疗法正确治疗指南,可以从学会的网站主页上获得。0 Y% y4 Z8 B3 5 O7 d6 G巴山药学论坛，医药论坛，巴山 表2rt-PA(alteplase)静脉溶栓疗法时患者的核对表 确认事项发病时间(确认未发病的最后时间)治疗开始的(预计)时间(3小时)症状没有快速改善不是轻症(仅表现为失调、感觉障碍、构音障碍、轻度的瘫痪)患者禁忌有无既往史 颅内出血的既往史 3个月内的脑梗塞(不包括TIA) 3个月内的严重头部脊髓的外伤或手术 21日之内的消化道或尿路出血 14日之内的大手术或头部以外的严重外伤 治疗药物过敏 临床表现癫痫发作 蛛网膜下腔出血(可疑) 合并出血(颅内出血、消化道出血、尿路出血、腹膜后出血、咳血) 颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病 收缩期血压(在适当的降血压治疗后)185mm Hg 舒张期血压(在适当的降血压治疗后)110mm Hg 血液检查血糖异常(400 mg/dl) 血小板1. 7 使用肝素治疗中,APTT延长(较以前延长1. 5倍以上或超过正常范围) 严重的肝损害 急性胰腺炎 影像学结果CT表现广泛的早期缺血性变化 CT/MRI上有占位效应(中线结构偏移) 慎重使用(可否使用应该进行慎重的讨论)有无既往史10日之内的活检、外伤 10日之内的分娩、流产、早产 历时3个月以上的脑梗塞 蛋白制剂过敏 临床表现年龄75岁以上 NIHSS评分大于23分 JCS(日本评分)100分以上 消化道溃疡、憩室炎、大肠炎 活动性结核 糖尿病性出血性视网膜病变、出血性眼病 溶栓药物、抗血栓药物使用中 月经期 严重的肾损害 控制不良的糖尿病 感染性心内膜炎 巴山医药论坛, s b3 O $ f6 l(2)局部纤溶疗法+ I( H8 |, ?4 l在有神经功能缺损的大脑中动脉栓塞性闭塞时,患者来院时的症状从轻度到中度, CT上不能确认梗塞灶,如在发病6小时之内可以开始治疗,推荐经动脉选择性局部溶栓疗法(B 级)。由于日本已经批准了rt-PA的静脉疗法, 所以以发病6小时以内的大脑中动脉栓塞性闭塞患者为对象,随机对照的尿激酶局部纤溶疗法有效性的确认研究(MELT-Japan)被中止。今后,局部纤溶疗法处于何等地位,尚在讨论中。9 H) b& ( q) f; v% K4 t(3)抗凝疗法8 t) Q7 u7 w) X4 g& 发病48小时以内的脑梗塞可以考虑使用肝素,但其有用性没有科学根据。对脑梗塞虽有抑制效果,但容易导致脑出血。发病48小时以内,病变长径超过1. 5cm的脑梗塞(心源性 脑栓塞除外)推荐使用选择性凝血酶抑制剂阿加曲班(argatroban),特别是重症、进行性动脉硬化血栓性脑梗塞使用阿加曲班。, R+ S8 C |6 T0 & |/ I “重在讨论、贵在分享”！海量书籍、课件、文献、药讯等资料免费下载！处方病例点评、合理用药、配伍禁忌等医药专业知识交流、学习；还有健康养生知识与大家分享！(4)抗血小板疗法7 k1 W# e p# j9 Q ! 动脉硬化血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞可以使用奥扎格雷钠(ozagrel)和阿司匹林。奥扎格雷钠静脉点滴给药的适应证是急性期(发病5日内)的脑血栓形成(除外心源性脑栓塞的脑 梗塞)。同溶栓疗法相比,其出血性合并症明显减少。奥扎格雷钠除了抗血小板作用外还有增加血流的作用,该药物的疗效可能也与此有关。在日本,奥扎格雷钠比阿司匹林的应用更广泛。阿司匹林(160300)mg/日的口服给药,在发病早期(48