甲亢PPT

甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 广州医科大学第二临床学院附属第二医院内分泌科杜弢 甲状腺功能亢进症 概念 甲状腺功能亢进症和甲状腺毒血症Graves病 GravesDisease 概述Overview病因Etiology发病机制Pathogenesis临床表现Clinicalmanifestations实验室和其他检查Laboratorytests诊断Diagnosis鉴别诊断Differentialdiagnosis治疗Therapy 正常甲状腺解剖示意图 下丘脑 垂体 甲状腺轴 概念 甲状腺毒血症 血循环中甲状腺激素过多 引起神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进症 简称甲亢 指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症在各种原因引起的甲亢中以毒性弥漫性甲状腺肿 Graves病 最常见 占甲亢的80 85 我们常说的 甲亢 实际是说的Graves病 甲状腺毒症的常见原因 一 甲状腺功能亢进症原因 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 碘致甲状腺功能亢进症 碘甲亢 桥本甲状腺毒症 新生儿甲状腺功能亢进症 滤泡状甲状腺癌 妊娠一过性甲状腺毒症 垂体TSH瘤 甲状腺毒症的常见原因 二 非甲状腺功能亢进原因 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 包括萎缩性甲状腺炎 产后甲状腺炎 PPT 外源甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生 卵巢甲状腺肿等 Graves病 GD Graves病 GD 概述 GD是一种器官特异性自身免疫性疾病1825年Parry首次报告GD是甲亢的常见病因 占甲亢的80 85 临床主要表现有 1 甲状腺毒症2 弥漫性甲状腺肿3 眼征4 胫前黏液性水肿 一 遗传GD有显著的遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病 与HLA基因相关白种人与HLA B8 HLA DR3 DQA1 501相关非洲人种与HLA DQ3相关亚洲人种与HLA Bw46相关 Graves病 GD 的发病机制 二 自身免疫GD患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体 称为TSH受体抗体 TRAb TRAb有2种类型1 TSAb TSHRsimulationAb TSH受体刺激性抗体2 TSBAb TSHRstimulationblockingAb TSH受体刺激阻断性抗体 Graves病 GD 的发病机制 Graves病 GD 的发病机制 图示TSHRAb TRAb 刺激或阻断甲状腺细胞分泌TRAb可能作为激动剂或者拮抗剂 取决于抗体与细胞外区域如何相互作用 TSHR TSHR Ab TRAb TSHR TH TH TH BCell TSHR Graves病 GD 的发病机制 Graves病 GD 的发病机制 GD甲状腺相关抗原 抗体甲状腺自身组织抗原 TSH TSH受体 甲状腺球蛋白 甲状腺过氧化物酶甲状腺自身抗体 TRAb TSAb TBAb TGAb TPOAbGraves眼病 GO 球后成纤维和眼后肌细胞具有与甲状腺滤泡上皮细胞相同的抗原成分 刺激成纤维细胞分泌黏多糖 堆积在眼外肌和眶后组织 导致突眼和眼外肌纤维化 三 环境因素 1 感染 可能途径 分子模拟 如耶尔森肠杆菌 TSH受体样物质 2 应激 精神因素 可能通过免疫系统发生的 免疫监视功能降低 3 性激素 女性多见 本病发病率女性高发 女 男 4 6 1 Graves病 GD 的发病机制 病理 1 甲状腺 甲状腺弥漫性肿大 淋巴细胞浸润2 GO 淋巴细胞浸润 眼外肌肉肿胀 脂肪细胞浸润 纤维组织增生 糖胺聚糖沉积3 胫前黏液性水肿 纤维组织增生 糖胺聚糖沉积 Graves病临床表现 临床表现 一 一 甲状腺毒症1 高代谢综合征疲乏无力怕热多汗多食善饥体重下降2 精神神经系统多言好动紧张焦虑焦躁易怒失眠不安记忆减退思想不集中手和眼脸震颤 临床表现 一 一 甲状腺毒症3 心血管系统心悸 胸闷 气短等症状体征可有 1 心动过速 常为窦性 休息和睡眠时心率仍快 2 心尖区第一心音亢进 常有 级收缩期杂音 3 心律失常 以Af等房性心律失常多见 4 心脏增大 5 心力衰竭 6 收缩压上升 舒张压下降 脉压差增大 可有周围血管征 临床表现 一 一 甲状腺毒症4 消化系统 常有食欲亢进 多食消瘦 排便次数增多 老年可有食欲减退 厌食5 肌肉骨骼系统 甲亢性肌病 肌无力及肌萎缩 常累及近端肌肉 周期性瘫痪 伴发重症肌无力6 生殖系统 女性常有月经减少或闭经 男性有阳痿7 造血系统 周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多 但白细胞总数偏低 临床表现 二 二 甲状腺肿弥漫性对称性质地不等触及震颤 闻及血管杂音 为诊断本病的重要体征极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内者 需用放射性核素扫描或X线检查确定 甲状腺弥漫性肿大 甲状腺左叶 右叶和峡部弥漫性肿大 临床表现 三 三 眼征1 单纯性突眼 与交感神经兴奋性增高有关轻度突眼 突眼度19 20mmStellwag征 瞬目减少上睑挛缩 睑裂增宽VonGraefe征 下视时 上眼睑不能随眼球下落 露白Joffroy征 眼球上看时 前额皮肤不能皱起Mobius征 双眼看近物时眼球辐辏不良2 浸润性眼征 发生在Graves眼病 与眶周组织的自身免疫性炎症有关 临床表现 三 Graves眼病正常 临床表现 四 四 其他表现1 局限性黏液性水肿 胫前黏液性水肿 2 指端粗厚 Graves病有指端皮下组织增厚 还可有手指骨膜增生 临床表现 四 四 其他表现3 甲剥离 Graves病有指端皮下组织增厚 还可有手指骨膜增生 特殊临床表现和类型 1 甲状腺危象2 甲状腺毒症性心脏病3 淡漠型甲亢4 T3型甲状腺毒症5 亚临床甲亢6 妊娠期甲状腺功能亢进症7 胫前粘液性水肿8 Grave眼病 GO 特殊临床表现 一 甲状腺危象 thyroidstorm 也称甲亢危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 1 循环中甲状腺激素 FT3 FT4 急剧增高 2 应激因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染 手术 创伤 精神刺激 放射性碘治疗等 特殊临床表现 一 1 甲状腺危象 临床表现 1 高热 体温超过39 大汗 2 心动过速 心率超过140次 分 房颤 房扑 3 神志障碍 躁动 昏迷 4 恶心 呕吐 腹泻 偶有黄疸 5 循环衰竭休克 6 心衰 肺水肿 特殊临床表现 二 2 甲状腺毒症性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 特点为 1 心律失常 房颤最常见 10 甲亢发生房颤 2 心脏扩大 心房和心室均可扩大 3 心力衰竭 右心衰或者全心衰 4 甲亢治疗后心衰可明显好转 图 一年轻女性甲亢心 充血性心力衰竭 a 经治疗后 肺水肿消退 b 心脏大小恢复正常 c 特殊临床表现 二 特殊临床表现 三 3 淡漠型甲亢特点为 1 多见于老年患者 起病隐袭 2 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 3 消瘦 腹泻 4 房颤 易患甲亢心脏病 5 表情淡漠 特殊临床表现 四 4 T3和T4型甲亢 1 T3型甲亢 T3升高 T4正常 TSH降低见于缺碘地区和老年患者 病因可为GD 毒性结节和腺瘤 2 T4型甲亢 T4升高 T3正常 TSH降低见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 特殊临床表现 五 5 亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间 T4正常 T3正常 TSH降低可能不良结果是 1 发展为临床甲亢 2 对心血管系统影响 全身血管张力下降 心率加快 心输出量增加 心房纤颤等 3 骨质疏松 主要影响绝经期女性 加重骨质疏松 骨折发生频度增加 特殊临床表现 六 6 妊娠期甲状腺功能亢进症因为TBG增加 所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因 1 一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进 仅发生于妊娠期间 2 甲亢合并妊娠 A 如果患者甲亢未控制 建议不要怀孕 如果患者正在接受抗甲状腺药物 ATD 治疗 血清TT4 TT3达到正常范围 停ATD或者应用ATD的最小剂量 可以怀孕B 如果患者为妊娠期间发现甲亢 选择继续妊娠 则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗 3 产后GD 由于免疫抑制的解除 GD易于发生 4 产后甲状腺炎症 PPT 特殊临床表现 七 胫前粘液性水肿见于Graves病 病因不明 1 为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 2 皮肤增厚 粗 结节 突出表面 毛孔粗 内陷明显 压之无凹陷切迹 汗毛增生 皮损融合 似橡皮腿 3 好发于胫前区 亦可见于足背 趾 踝 4 无压痛 淡红色或淡紫色 特殊临床表现 八 8 Grave眼病 GO 1 临床表现 眼睑肿胀 结膜充血水肿 眼球活动受限 眼睑闭合不全 角膜外露 甚至失明2 本病男性多见3 有5 的患者仅有明显突眼而无甲亢症状 TT3 TT4在正常范围 称之为甲状腺功能正常的GO4 诊断GO 应行眶后CT或MRI检查 可见眼外肌肿胀增粗 同时排除球后占位性病变 特殊临床表现 八 美国甲状腺协会Graves眼病的分级 ATA NOSPECS 分级眼部症状和体征0 N 无症状和体征1 O 仅有体征 无症状2 S 软组织受累 既有体征又有症状 3 P 突眼 18mm 4 E 眼外肌受累5 C 角膜受累6 S 视力丧失 实验室和其他检查 一 甲状腺激素二 自身抗体三 影像学 甲状腺激素 Tetraiodothyronine T4 Thyroxine 3 5 3 Triiodothyronine T3 3 3 5 Triiodothyronine reverseT3 实验室检查 1 1 血清总T4 TT4 测定T4全部由甲状腺分泌而来是判定甲状腺功能最基本的筛选指标 可反映甲状腺功能状态80 90 与TBG结合 故分析TT4结果时要注意血清中TBG浓度的影响TBG增加TBG降低妊娠雄激素雌激素糖皮质激素急性肝炎或慢活肝低蛋白血症药物先天因素先天因素 实验室检查 2 2 血清总T3 TT3 测定80 TT3由外周T4转换而来 20 由甲状腺合成血清中99 6 T3与TBG结合存在 故同样受TBG浓度影响TT3为早期GD 治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标 亦是诊断T3型甲亢的特异指标TBG增加TBG降低妊娠雄激素雌激素糖皮质激素急性肝炎或慢活肝低蛋白血症药物先天因素先天因素 实验室检查 3 3 FT3 FT4是实现该激素生物效应的主要部分且不受血TBG影响直接反映甲状腺功能状态是诊断甲亢的首选指标 实验室检查 4 4 促甲状腺激素的测定 TSH 当甲状腺功能改变时 TSH的改变较TH更迅速而显著 是反映甲状腺功能的敏感指标 尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义 NormalGraves disease 实验室检查 5 正常人3 hrRAIuptake5 25 24 hrRAIuptake20 45 达峰Graves disease 3 hrRAIuptake 25 24 hrRAIuptake usually 45 总摄碘率增加 高峰前移主要用于不同病因甲状腺毒血症的鉴别 131I摄取率 实验室检查 6 6 TSH受体抗体 TRAb 是鉴别甲亢病因 诊断GD的指标之一新诊断的GD患者75 96 TRAb阳性需要注意的是 TRAb中包括刺激性 TSAb 和抑制性 TSBAb 两种抗体 而检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体的自身抗体存在 不能反映这种抗体的功能当临床表现符合Graves病时 一般都将TRAb视为TSH受体刺激抗体 TSAb 实验室检查 7 7 TSH受体刺激抗体 TSAb 是诊断GD的重要指标之一 TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合 而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能 85 100 的GD新诊断患者TSAb阳性 TSAb的活性平均在200 300 影像学检查 超声 放射性核素扫描 CT MRI等 甲状腺超声 1 甲状腺超声 2 二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声 3 CDFI显示甲状腺内 火焰样 血流 甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 甲状腺SPECT扫描 甲亢患者SPECT 双侧甲状腺呈热结节显像 GO眼部CT Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀 b 横断面可见肥大的眼肌 相对于光亮的脂肪信号来说显示为灰色 及显而易见的突眼 MRIa 为Graves眼病患者眼MRI扫描冠状面肌肉显示为白色 并显著增粗 尤其左眼 GO眼部MRI b 横断面可见肥大的眼肌 相对于光亮的脂肪信号来说显示为灰色 及显而易见的突眼 诊断 诊断程序 甲状腺毒症的诊断 测定血清TSH和甲状腺激素的水平 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进 确定引起甲状腺功能亢进的原因 如GD 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤等 诊断 一 甲亢的诊断 功能诊断 高代谢症状和体征甲状腺肿大伴或不伴血管杂音血清TT4 FT4增高 TSH降低具备以上三项诊断即可成立注意 淡漠型甲亢 高代谢症状不明显少数患者无甲状腺肿大T3型甲亢 仅T3增高 诊断 二 Graves病的诊断 病因诊断 甲亢诊断成立 甲状腺弥漫性肿大 触诊和B超证实 少数病例可无甲状腺肿大 眼球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿 甲状腺受体抗体 TRAb或TSAb 阳性以上标准 诊断必备条件 为诊断辅助条件 鉴别诊断 甲状腺毒症原因的鉴别甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症 例如亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎等 相鉴别相同点 均有高代谢表现 甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高不同点 病史 甲状腺体征和131I摄取率 鉴别诊断 GD 结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤相鉴别GD的诊断 支持点有伴浸润性眼征 TRAb和 或 TSAb阳性 胫前黏液性水肿等鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超A GD的放射性核素扫描可见核素均质性地分布增强B 多结节性毒性甲状腺肿 临床表现 触诊多结节 可见核素分布不均 增强和减弱区呈灶状分布 有功能的结节为 热 结节 周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像C 甲状腺自主性功能性腺瘤 临床表现 触诊多结节 仅在肿瘤区有核素浓聚 其他区域的核素分布稀疏甲状腺B超可以发现肿瘤 甲状腺左叶呈热结节显像 注意对侧甲状腺叶放射性碘摄取被抑制 鉴别诊断 上方左图为明显的多发性甲状腺结节的老年女性 右图为相应的放射性核素扫描 甲亢的治疗 治疗的理论基础Graves病是一种自身免疫性疾病 有发作与自发缓解的倾向 规律 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病 一般不用免疫抑制剂Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗 甲亢的治疗 一般治疗 饮食 营养 休息 禁用高碘饮食和药物甲亢的治疗抗甲状腺药物放射碘 RAI 治疗手术治疗目前尚不能对GD进行病因治疗 药物治疗 ATD 种类与机理硫脲类甲硫氧嘧啶 methylthiouracil MTU 硫氧嘧啶 propylthiouracil PTU 咪唑类甲硫咪唑 methimazole MM他巴唑 卡比马唑 carbimazole CMZ甲亢平 机理抑制甲状腺激素的合成免疫抑制外周T4向T3转化 药物治疗 ATD 抗甲状腺药物 适应症病情轻甲状腺轻中度肿大青少年 20岁以下 孕妇 年迈体弱有严重肝肾疾病不能手术术前准备 术后复发131I治疗前后辅助治疗 药物治疗 ATD 药物治疗 ATD 剂量与疗程初治期 MTU PTU300mg 450mg d 6 8周 MMI CMZ30mg 40mg d甲亢症状缓解 T3 T4恢复正常T4半衰期为1周左右 加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要2周 所以ATD发挥作用多在4周以上临床症状缓解后开始减药 滞后于激素水平的改善减量期 每2 4周减一次每次MTU PTU50mg 100mgMMI CMZ5mg 10mg甲亢症状完全消失 体征明显好转维持期 MTU PTU50mg 100mg dMMI CMZ5mg 10mg d 18个月 不良反应粒细胞减少或缺乏药疹胆汁淤积性黄疸血管神经性水肿中毒性肝炎 药物治疗 ATD 药物治疗 ATD 停药指标主要依据临床症状和体征目前认为ATD维持治疗18 24个月可以停药下述指标预示甲亢可能治愈 甲状腺肿明显缩小 TSAb 或TRAb 转为阴性 药物治疗 ATD 评价应用最广疗效肯定一般不会引起永久性的甲状腺功能减退仅能获得40 60 治愈率 且疗程较长 需1 2年或更长 停药后复发率较高药物的副作用时有发生 131I治疗 适应症中度甲亢年龄25岁以上甲亢药物过敏 长期无效 或治疗后复发心 肝 肾疾病不宜手术 术后复发或不愿手术 131I治疗 禁忌证妊娠 哺乳妇年龄25岁以下严重心 肝 肾疾病或活动性结核白细胞低于3 109 L 或中性粒细胞低于1 5 109 L重症浸润性突眼甲状腺危象甲状腺不能吸碘者 131I治疗 剂量与疗程ATD停药3 5天 戒碘2 4W80 Ci g甲状腺组织半年后仍未缓解 进行第二次治疗 131I治疗 并发症甲减 一过性和永久性 放射性甲状腺炎 131I治疗后7 10d 诱发甲亢危象突眼加重 手术治疗 适应征中重度甲亢长期服药无效 不愿服药 或停药复发巨大甲状腺 有压迫症状胸骨后甲状腺肿并甲亢结节性甲状腺肿并甲亢 手术治疗 禁忌症严重的浸润性突眼合并较重心 肝 肾疾病妊娠前1 3月和6个月后 手术治疗 术前准备药物治疗使症状消失 心率小于80次 分 T3T4恢复正常复方碘液3 5滴tid 7 10天 手术治疗 并发症出血呼吸道梗阻感染甲状腺