肾穿刺活检标准操作规程.doc

一、 执业条件1. 开展肾穿刺活检术的单位应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。2. 应有独立的肾穿刺活检室，配置室内紫外线消毒设备。3. 配置彩色多普勒超声诊断仪，（半）自动活检枪或负压吸引装置、活检针等。4. 进行肾穿刺活检的医生应取得医师执业证书，执业范围为肾脏专业，并具有主治医师资格或三年以上肾脏专业临床工作经验的医师在上级医师指导下操作。二、 肾穿刺活检术的适应证和禁忌证（一） 适应证 凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾活检的适应证。1. 肾病综合征。2. 肾炎综合征。3. 急进性肾炎综合征。4. 各类持续性无症状尿检异常（蛋白尿和/或镜下血尿）5. 非单纯肾后性梗阻导致的急性肾功能减退。6. 非单纯肾后性梗阻导致的慢性肾功能减退，且肾体积未完全萎缩（B超测量肾长径：男性90mm，女性85mm）7. 移植肾肾活检：各类非外科导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复、肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排异反应以及怀疑复发或新发的肾小球疾病。8. 根据病情需要，可以重复肾活检。（二）禁忌证1. 绝对禁忌证（1）明显的出血倾向。（2）精神病或不配合操作者。（3）固缩肾或小肾。（4）肾脏血管瘤（海绵肾）。2. 相对禁忌证（1）活动性肾盂肾炎。（2）肾脏移位或游走。（3）过度肥胖。（4）高度腹水。（5）其他：严重贫血（血红蛋白80g/L），心功能不全，中晚期怀孕或高龄。（6）未控制的严重高血压。附：疑难病例应在科内讨论后决定是否进行肾穿刺。三、 肾穿刺活检术前准备1. 明确肾活检适应证后，应向患者及家属解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合。取得书面签字同意。2. 详问病史，特别注意出血病史。3. 了解病人全身情况，心肺功能，肾功能、B超测定双肾大小、位置及活动度。4. 有效控制高血压。5. 检查血常规、出凝血指标。根据病情需要，查血型，备血。6. 术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物三天以上，并复查凝血指标。（病情需要，可根据药物半衰期决定）。7. 出血风险大的患者可术前2-3日口服或肌注VitK1。8. 训练病人俯卧位吸气末屏气和卧床排尿。9. 要求受检患者术前12-24小时内排便。10. 非急诊肾活检的女性患者应尽量避开月经期。11. 严重肾衰竭者术前应加强透析。12. 焦虑者及不能合作者可酌情应用镇静剂。四、 肾穿刺活检操作程序1. 体味 受检患者去俯卧位。腹部肋缘下（相当于肾区位置）垫高沙袋以减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜。嘱患者平静呼吸。2. 皮肤消毒 通常采用1%碘伏消毒液消毒至少2遍或以上，消毒范围包括上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线，然后铺巾。3. 穿刺点 定位实时B超定位引导穿刺。4. 肾脏选择 由于右肾位置较低，较易穿刺，故多采用右侧肾活检。当右肾穿刺皮肤破损或先前已行肾活检，需要重复肾活检时通常选择左肾下极。为提高穿刺成功率。B超引导线（进针方向）与肾脏表面纵轴的垂直线呈15-30度的夹角，但角度不宜过大，否则进针时易滑过肾脏表面，取不到肾组织（俗称空穿刺）。穿刺点应尽量靠近肾下极边缘，进针线一边选择肾下极与集合系统之间的外1/3，从而避开大血管。个别肥胖患者，肾脏位置较高，只能作肋间穿刺，尽可能在肋骨上缘经过。5. 测定穿刺距离 B超固定架长度+皮肾距离（B超测量）+15-20mm（穿刺时肾脏往下移动距离）。6. 局麻 皮内局麻及沿进针途径作皮下局麻，通常将注射器造成负压的同时先进针，如无出血边退出注射针边注射局麻药液。7. 穿刺方法自动穿刺枪切割法：将16G穿刺针装入枪槽后，合上穿刺墙盖，打开保险按钮；根据先前测量的进针深度，或者在超声探头引导下，将穿刺针经皮送入到肾脏包膜表面，嘱患者屏住呼吸，术者按下穿刺枪的快速进针按钮，并快速取出穿刺针，取出切割槽内的肾组织。8. 标本长度 所取肾组织长度通常为15-20mm。合格的取材应包括肾皮质和髓质。通常要求一次取到足够的肾组织，个别患者因所取组织不够或空穿时可重复穿刺。9. 送检 按各项病理检查的要求分割肾组织及处理，即可送检。10. 伤口包扎 肾穿刺术后敷料覆盖伤口，以纱布、胶布或腹带固定。五、 穿刺后处理1. 肾穿刺后在肾活检穿刺点加压3-5分钟。2. 将患者送回病房后小心平移至病床上，术后患者采取平卧状态，严格腰部制动4小时（四肢可放松及缓慢小幅度活动，而严禁翻身及扭转腰部），如无高血压、肾功能不全等高危患者，自体肾活检术后卧床12小时；移植肾活检术后也要求卧床12小时。3. 术后应常规检测血压、脉搏（1/0.5h4+1/h4），尿常规 连续6次 （1h6），观察皮肤、面色、出汗情况、腰腹部症状及体征。（1h6）4. 术后3天内常规复查B超，出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规及血细胞比积，腰腹部疼痛显著者应作B超检查，观察是否存在肾包膜下血肿。5. 避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽。6. 术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动。7. 建肾穿刺术后护理观察表。六、 并发症及处理1. 血尿 绝大多数患者术后都有镜下血尿，而肉眼血尿的发生率较低。多数肉眼血尿发生在术后第一次小便，3-5次排尿后尿色逐渐转清，一般不超过2日。少部分在术后3-12天还会发生迟发性肉眼血尿。2. 大出血 对于严重肉眼血尿患者应采取积极的止血措施，包括持续静脉泵入垂体后叶素、肌注或皮下注射立止血及静脉注射维生素K1等，但不主张使用容易形成血凝块的凝血药物。当患者血细胞压积下降超过6%以上或血红蛋白下降2g/L以上或血流动力学不稳定，必须静脉补充液体，维持正常的血液循环和较多的尿液排出，以保持泌尿道的通畅，防止血凝块堵塞尿道。如血细胞压积及血红蛋白继续下降，则应及时输血、选择性肾动脉造影介入栓塞以及外科手术以控制活动性大出血。3. 肾周血肿 肾周血肿在肾活检术后也较常见，多为小血肿。临床上常表现为肾活检3-5天后出现的低热、腰痛，经B超检查证实。肾周小血肿卧床休息可自行吸收消散无后遗症，较大的血肿可在3个月内吸收。严重的大血肿处理类似严重的肉眼血尿患者。4. 尿潴留 术后部分患者因为情绪紧张而出现尿潴留，以致需要协助排尿以及采用导尿措施排尿。发生明显肉眼血尿，且尿中出现较多血凝块者，容易尿路梗阻导致严重的尿潴留。后者应采取经皮膀胱穿刺导尿或三腔导管导尿及反复冲洗膀胱，至患者肾出血中止为止。5. 动静脉瘘 肾活检后无法解释的高血压，移植肾受者的活检部位通常可闻及血管性杂音应考虑动静脉瘘，多普勒B超检查或肾动脉造影可确诊。多数患者能在1-2年内自行吸收，严重者可在选择性肾动脉造影时采用栓塞治疗。6. 肾周疼痛 多位轻度钝痛，较长时间、较剧烈的疼痛可能系血肿扩大和/或尿路梗阻有关。对于术后出现剧烈疼痛的患者，或不伴肾周痛而出现双下肢内侧疼痛，或腹痛，且同时出现自汗严重者，应严密观察血压及心率变化并及时测定血细胞比积及血红蛋白浓度，确定有严重出血时应及时处理。七、 附件：肾穿刺活检术知情同意书肾穿刺活检是肾脏疾病最常用的诊断手法。它不仅用于肾脏病的病理诊断分型，而且有助于进一步了解疾病的发生发展及转归，为指导治疗及判断预后提供更多的信息。但由于目前医学科学技术水平的局限性，尚难杜绝肾穿刺活检术病人术中、术后可能发生下列意外和并发症：1. 病员年迈或伴心、脑、肺等疾病以及潜在疾病，导致术中（包括术后）之时突发意外甚至死亡