公立医院改革实践与探索.doc

公立医院改革实践与探索实行药品零差价不是简单地把药品差价转移到医疗服务价格上，它涉及到政府与市场、社会保障、百姓、医院、医务人员，医生与患者等多方利益关系。改革的主体是医院，改革的目的破除以药养，医改革的核心是解放医务人员的生产力，是药品医改的核心是对百姓，对政府，还是对医务人员？当年农村改革的解放农民，那么医疗改革的核心就应该是解放医务人员的生产力，怎样让医务人员在改革当中提供积极向上的服务？这不仅仅属于上层建筑范畴，更重要是经济基础范畴，就应该让医务人员收入高于其它行业。医改财政投入是重要保障，关键是如何解放医务人员的生产力。医务人员劳动价值不是体现在病人付出医疗服务价格的多少，而是医务人员的劳动价值得到回报的多少。政府应该从加大医院投入，提高医务人员待遇，解决人力资源不足，扶持人才、科研技术建设，让百姓受益，使医院得发展。“以药养医”导致的后果是，百姓经济负担加重，身体受到伤害、精神受到折磨；医务人员诊查费不如药品费，手术刀不如剃头刀，护理费不如保洁费，劳务价值不能得到有效体现，工作不安心；国家资源浪费，政府形象受损；滋生医药回扣腐败，医患矛盾加深，加大了社会不稳定因素。公立医院综合改革的目的是让“百姓得实惠，医院得发展，政府得民心”。医保有保障、看病能便捷、治疗得安心是百姓得实惠的关键所在；医疗服务价值回归理性，医务人员的劳务价值与劳动报酬成正比，是医院得发展的必由之路；政府应加大社会医疗保险保障力度与医院建设投入，加强监管，成为肩负责任的政府。这次政府对公立医院实行药品零差价的目的是为破除“以药养医”，体现医务人员劳务价值，遏制不合理用药，杜绝药品回扣。笔者在公立医院实施药品零差价实践中得到了新的认识，对如何深化公立医院综合改革作初步探索。一、公立医院实施药品零差价前简述1.医院收入途径。以2010年为例：医院收入分药品收入、医疗服务收入和其它收入。药品收入实行政府规定的药品“差别差率，顺价作价”政策，医疗收入执行2010年浙江省医疗服务价格手册。医疗收入占业务总收入43.57%，药品收入占业务总收入55.33%，其它收入占1.10%，药品差价率16.69%。医院主要通过药品和医疗收入来支付医务人员的基础工资与绩效工资。2.案例析疑。门诊医生，一天上6个半小时计算，约看门诊40人次，所获得直接业务收入（即每人次挂号1元和诊查费1.5元）100元，它不包含房屋、办公用具如椅、桌、电脑、打印机等折旧，办公用品、水电、冷暖气费等成本支出，行政、后勤、财务服务人员为患者和医生服务等人力成本分摊；以医院门诊人次药品平均费用95.60元为基数，药品差价率为16.69%，则医生开方从病人中获得的间接业务收入（指不包含药事人员人力等成本支出）约638.23元。一天合计业务收入738.23元。医院护理人员450名，按照浙江省医疗服务价格手册，发生护理费收费项目9项，护理费业务总收入约205.67万元/年，占医疗收入的1.61%，也就是说，人均护理费业务收入只有380.88元/月。一项胆囊手术收费价格是630元，由2名医生、2名护士参加，含手术材料消耗。从上述数据表明，门诊医生一天工作下来，药品差价收入是医疗服务收入的6.38倍，不如开药方；护士护理费收入微乎其微；一个胆囊手术，人均毛利只有约160元。公立医院医疗服务价格严重扭曲，引发人们思考。新一轮公立医院综合性改革主导者必须认清医疗行业特殊性，它涉及人类最宝贵的东西人的生命，其劳务价值与其它行业相比较，有很大的差异；公立医院体现的是公益性，患者没有钱要死了，到公立医院得救它；医院付出劳动，收支差额变大，政府就得加大对医院投入和提高社会医疗保险保障力度。思考二：医改的核心是对百姓，对政府，还是对医务人员？当年农村改革的核心是解放农民，那么医疗改革的核心就应该是解放医务人员的生产力，怎样让医务人员在改革当中提供积极向上的服务？这不仅仅属于上层建筑范畴，更重要是经济基础范畴，就应该让医务人员收入高于其它行业。二、公立医院实施药品零差价实践1.加大宣传，舆论引导。公立医院综合性改革涉及到民众、医院、政府三个群体，关系到国家稳定。三个群体共识不到位，就会给医改带来负面影响，影响改革进程。如一些人认为这次公立医院改革，药品零差价，医疗服务价格上涨，等于换汤不换药；医生收入为什么要比同类事业单位或公务员高？医生还有红包和回扣？我们的劳务价值不是体现在病人支付多少问题上，责任和风险与收入不成正比；药品零差价以后用药、治疗上风险压力反而更大；医改是政府与医院的事情等等。因此，医改需要认识和把握几个问题。一是给百姓吃上得实惠的“定心丸”。二是医院必发展，提高医务人员收入有盼头。政府有能力改变医务人员人力资源低廉现象，让医务人员的劳务价值得到回归，加大对医院投入，加大对以医生为核心的分配机制倾斜力度，放宽绩效考核分配额度，让医务人员自身获得的劳务价值比不应该获取的或明文禁止的那些利益来的安心、放心。三是当地政府应当肩负起医改的责任。改变那种只重视经济建设，轻视医疗卫生健康投入现象，认清医疗卫生是第三新兴经济产业和让医院自己去想办法谋存在、谋发展的错误思想，医务人员的特殊贡献应该得到回报。2.掌握原则，突出重点。四、公立医院实施药品零差价后遇到的问题。1.不提高医务人员待遇问题，难于持久有效地调动医务人员的积极性。医院和医务人员对破除了“以药养医”，实行药品零差价的认知上差距较大。医改只是破除了“以药养医”现象，是医院经营性质发生了变化，医院管理层领导不需要靠药品收入来经营医院；而医务人员认为，政府既然实施药品零差价是为体现医务人员劳务价值，就应该在劳务价值中提高他们的劳动报酬。从三个月医改成效来分析，医改关键靠医院的领导者，更是靠医务人员执行者。极大多数医务人员认为政府出台医改的政策是准确的，相信与期盼着政府在医改实施中会出台提高医务人员待遇办法与激励机制。因此，配合医院适应医改，支持医改，有效降低了药品比例、门诊、住院人均费用，控制卫生材料消耗，积极收住病人。在医改不断推向深入前景下，面对医务人员工作热情，政府应及时出台一套提高医务人员劳动报酬与激励机制。否则，医务人员就会认为药品零差价，只不过是收费种类价格上发生了转移，他们的劳务价值不是体现在百姓能否承担支付多少费用上，也就是百姓没有能力支付的那部分和不需要支付的（无承担费用能力需要救治的，结核病、艾滋病等传染性疾病）那部分人需要政府来做。这是制约医务人员积极性的重要因素，更是制约医改深入与医院发展因素之一。2.编制没有合理补充，难于调动医务人员积极性。公立医院人员编制是由政府部门规划制定一直以来，由于“以药养医”政策，带给医务人员靠超劳务工作，通过多增加门诊、住院人次，多开药、多检查，来增加业务收入，导致医务人员常年处于超劳务状态，医院人力资源配置问题一直以来没有得到合理解决。医改后，门诊、住院人次又处于高增长趋势，如从药店转向医院，从卫生院住院转向医院住院，卫生院基本药物之外的药品比较匮乏等等，也是县市级公立医院门诊、住院人次增长重要因素之一。从而导致医务人员天天应付日常工作，无心钻研技术，科技成果出不来，医疗质量提不高，反而成下降趋势；同时由于医务人员看病不限号，大量超人次接待就诊病人，出现“应诊”病现象。如接待病人不抬头（忙于写病历），回答问题简单化（由于其它病人排长队等候常常无法准时下班）、沟通不充分，服务不热情等等。因此，编制问题是制约医改的深入与医院的发展因素之二。 3.控制医院费用总量和门诊、住院两项均次费用，不定期调整，会制约医院服务、质量与技术提高。医疗费用增长与我国的GDP和CPI密切相关。目前，危害人们生命的四种重点慢性病包括心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，它们都处于高发上升趋势。慢性病主要靠药物治疗，医疗技术的提高与疑难杂症病和重症病人的诊治是同步的，都需要百姓费用的支出和医院经费的投入。如果政府部门片面追求医疗费用零增长，压制医院对病人诊治应该所需费用，医生就会因无法控制费用总量或两项均次费用控制，重新回到拉病人诊治老路，医院通过增加门诊、住院人次数量来缓解费用总量和两项均次费用超量等等。导致只看常见病，看轻症病人，推诿慢性病、疑难杂症病和重症病人等现象。因此，固定不变的总量控制或门诊、住院两项均次费用控制是制约医改深入与医院发展因素之三。4.药事服务无收费价格（即药品差价），它不符合市场经济学。从药品“差别差率，顺价作价”到药品零差价政策，其实质是一个极端转向另一个极端。药事服务是指导医生合理用药，指导病人如何用药，药品配伍等技术性工作，与检验、放射等功能科室服务性质类同，体现在药品差价上。一家三级乙等综合性医院，药事服务工作人员就有40-50名，把他们为病人提供的药事服务费包含在医疗服务收费价格中，也就是医务人员劳务价值中，笔者认为是难于拼凑起来。药品零差价政策从经济学角度来解释是一项缺陷。政府应该明确规定，医院不对百姓收取药事服务费是政府无偿服务于百姓，得益于百姓的公益事业服务，医院药事服务工作人员收入待遇以及设施设备由政府来全额承担补足；政府也可以从流通渠道中扣除其一部分利润返还给医院。5.药品零差价与遏制药品回扣影响力不大。政府实行药品零差价的意图之一是想切断医生与药商之间的利益链。但真正能切断它们间的利益链，不是实行药品零差价就可以解决的问题，也不是药品与医院脱钩，或让第三方来管理就可以消除药品回扣问题。因此，政府需要理顺厂家公司医院三者关系，挤掉药品中间利润，那么医药代表推销产品的行为自然就受到抑制，不正之风无从产生。五、对策1.加大投入，改善待遇。政府不仅要加大对医院投入，补足医务人员那部分收入差额，还要对医院主体进行改革，包括医院分配自主权、人力资源发展权与医务人员的收入分配制度，这种改革应与药品零差价同步进行。这样一来，医院管理层可以把支付手段的效率目标和医生、医院的服务积极性连起来，通过激励、惩处机制，充分调动医务人员积极性，规范医务人员诊疗行为，才可能大幅度提高医疗服务能力和科研技术水平，以更好的满足当地群众不断增长的医疗服务需求。2.解决人力资源不足问题，是调动医务人员积极性重要方法之一。首先，人力资源与卫生部门出台公立医院人员编制定编办法；其次，门诊人次曝长、核定床位曝满规定多少时间状态下应该增长编制数量，另外医疗行业的特殊性，医生能独立工作必须经过35年时间，并通过内培外训和由高年制医生带教下成长。因此，确定编制时应有前瞻性。3.政府对医院的费用总量和门诊、住院两项均次费用应定期进行分析与合理调整，让医院把追求门诊、住院人次数量上转变为服务、质量、安全、技术上。4.政府主导扶持，纵横战略合作。基层公立医院的综合改革，要扭转百姓无论大病小病多到异地大医院诊治的局面，不仅是医院的事，更是政府的正事。病源的流失不仅影响医院服务质量、医疗技术的提高，利益受到损失，而且是财政与社会保障资源的流失，对当地经济建设带来负面影响。首先，政府主导，对本地与异地就医报销比例放大；更重要的是加强对本地重点综合性公立医院科研、技术方面的扶持与投入，积极扶持本地医院与上级医院纵向联姻与战略合作。一个地方的经济建设发展伴随着当地医疗卫生事业的发展；一个地方拥有较高的医疗技术，必将促进其经济建设发展。如留住病源，减少当地医疗卫生资源流失，吸引更多周边病人，促进经济建设发展。其次是医院应该做的事，一是改变以往与上级医院战略合作旧模式，如上级医院专家教授定期到地方医院坐门诊、会诊、做几例手术就回去了，其先进技术很难真正完整的沉淀于基层医院等等。在战略合作上应该采取以“植入管理、植入医师、包干带教”为主，人才引进为辅的方式，让上级医院派遣适合的植入管理者、医师驻留在基层医院，对职能部门中层进行管理理念与模式带教，对临床科室人员进行手把手地技术带教。基层医院人员得到掌握后才能离开，这就使基层医院管理