临床医学]脑出血的护理.ppt

神经系统疾病病人的护理许晶梅 脑血管疾病 出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性 短暂性脑缺血发作 TIA 脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 急性脑血管疾病 出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血 急性期脑出血病死率为30 40 脑出血中大脑半球出血占80 概述 一 病因 1 高血压 是构成脑出血最常见 最主要的病因 2 其他如先天性脑血管畸形 颅内动脉瘤 脑动脉炎 血液病等 一 病因 病理变化70 脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区 出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡 脑组织水肿 颅内压 压迫 高血脂吸烟肥胖活动少 高血压 血压骤升 薄弱的脑动脉破裂 脑血肿 颅高压脑组织缺血 缺氧 坏死 用力 情绪激动时 脑出血的最主要病因 危险因素 二 临床表现 1 常在情绪激动 用力时发病 50 头痛并剧烈 2 发展快 几分 几小时达高峰 3 部分有昏迷 生命体征不稳 颅高压 一 临床特点 1 内囊区 主要表现为 三偏征 对侧偏瘫 对侧偏身感觉障碍 双眼对侧同向偏盲2 脑干 表现为眩晕 复视 呕吐 交叉性瘫痪 凝视瘫肢 大量出血时昏迷 双侧瞳孔呈针尖样 3 小脑 表现为枕部剧痛 起病突然 共济失调 二 神经系统表现 见动画2 三 检查及诊断 1 CT 首选检查 2 MRI 敏感性更高 3 数字减影脑血管造影 可检出脑动脉瘤 脑动脉畸形及脑血管炎等病 4 脑脊液检查 脑脊液呈洗肉水样均匀血性 压力升高 一 检查 发病后CT即可呈高密度改变 二 诊断 多在动态下发病 颅高压增高症状 不同程度的意识障碍 头颅CT或MRI显示出血灶 头颅CT或MRI 首选检查项目 病后立即出现高密度影像 四 治疗要点 1 甘露醇 是控制脑水肿 降低颅内压的首选药 2 速尿 常与甘露醇合用增强脱颅压效果 3 止血药物 一般效果不大 有凝血功能障碍时可用 一 控制脑水肿 降低颅内压 当收缩压 180mmHg 舒张压 105mmHg时 可以只加强观察 不必急于降血压 三 外科治疗大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上 都可以考虑手术清除血肿 手术宜在发病后6 24h内进行 二 慎重降血压 五 护理诊断 问题 1 意识障碍与脑出血 脑水肿有关 2 躯体移动障碍与意识障碍 偏瘫所致长期卧床有关 3 生活自理缺陷与躯体瘫痪 意识障碍有关7 潜在并发症 脑疝 肺部感染等 六 护理措施 1 休息与体位 急性期24 48h内不能搬动患者 2 4周卧床休息 头抬高15 30 2 用甘露醇护理 备无结晶甘露醇15 30min滴完 防药外渗 观察尿量 电解质情况 3 严密监护 观察意识 瞳孔 生命体征 血压监测 4 防止再出血 1 严密监控血压 避免血压过高 2 避免搬动 病情危重者发病初24 48h内避免搬动 3 减少刺激 环境安静 各项护理操作要轻柔 保持大便通畅 避免屏气用力排便等 4 头置冰袋或冰帽 5 饮食 发病后禁食24 48小时 此后酌情进食或鼻饲 6 大小便护理 便秘者可使用缓泻剂或开塞露 排便时避免屏气用力 禁止灌肠 以免颅内压增高 7 康复护理神经系统症状稳定48 72h后即应开始早期康复 因为最初3个月内神经功能恢复最快 效果最好 7 并发症护理 1 预防脑疝 避免用力 屏气及腰穿 对颅高压者要立即脱颅压 密切观察病情 2 感染 保持病室清洁和空气流通 定时消毒空气 限制探视 以防交叉感染 注意保暖 保持口腔清洁 及时清除呼吸道分泌物 以防误吸 8 健康指导 保持大便通畅 不能屏气用力 不能剧烈活动 坚持规律服用降压药 维持血压平稳 脑出血病人常有不可逆转的肢体残废 造成行动困难而情绪抑郁 应培养病人对病后生活能力 告知其坚持锻炼许多症状体征可1 3年得到改善 以免有心理压力影响功能恢复 对于患肢要早锻炼先作被动运动 待瘫痪肢体肌力有所恢复 再进行主动运动 指导病人训练生活自理能 课堂小结 脑出血 急性脑血管病 最严重 病因 高血压 脑动脉硬化最常见部位 豆纹动脉 影响内囊区 诱因 激动 用力时快 多颅高压 CT立显血灶 最重并发症 脑疝治疗 甘露醇脱颅压 慎重降血压 护理 降颅压 观察 防再出血 脑血栓形成和脑出血特征比较 谢谢 一 病因与发病机制 一 病因 主要脑血管畸形 各种原因导致 脑血管壁薄弱 颅内血管破裂 血液流入蛛网膜下腔 凝血机制障碍 刺激脑膜增高颅压 二 发病机制 二 临床表现 1 一般表现 常在情绪激动 用力时突然剧烈头痛 呕吐 面色苍白 全身冷汗 在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度 2 神经系统表现 脑膜刺激征阳性 以颈强直最明显 脑膜刺激征 颈强直 Kernig征 克匿格征 Brudzinski征 布鲁金斯基征 3 常见并发症 1 再出血 是致命并发症 表现为病情稳定情况下 突然再次出现急性发作 2 脑血管痉挛 是死亡和伤残的重要原因 迟发性脑血管痉挛发生于出血后4 15天 常有意识障碍 偏瘫等 3 颅内压增高 4 脑积水 轻者嗜睡 重者因脑疝而死亡 三 检查及诊断 一 检查1 CT 有高密度出血征象 是确诊SAH的首选方法 2 脑脊液检查 呈均匀血性 是最具有诊断价值和特征性检查 3 数字减影血管造影 是诊断SAH病因最有意义的辅助检查 二 诊断要点 发病急骤 突然出现剧烈头痛 恶心 呕吐 脑脊液检查呈均匀血性 且压力增高 脑膜刺激征阳性 头颅CT或MRI检查证实 四 治疗要点 1 防止再出血 1 休息 绝对卧床休息4 6周 2 镇静 有剧烈头痛 烦躁等症状 适当选用镇痛剂 镇静剂 3 用抗纤溶剂 常用氨甲苯酸 6 氨基已酸 酚磺乙胺等 2 防止迟发性脑血管痉挛 常用尼莫地平 3 降低颅内压 颅内压较高时 要立即使用甘露醇等脱颅压药 4 外科治疗 一般在病后24 72h内进行 五 护理诊断 问题 1 疼痛与脑水肿 颅内高压 血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关 2 潜在并发症 再出血3 生活自理能力缺陷与绝对卧床有关 4 恐惧与担心再出血 害怕特殊检查 害怕手术 担心预后有关 六 护理措施 1 防止再出血 1 休息绝对卧床4 6周 头部稍抬高 2 避免诱因避免用力排便 咳嗽 喷嚏 情绪激动 劳累 大幅度翻身 剧烈运动等诱因 避免头部过度摆动 3 环境保持病房安静 安全 舒适 2 严密监护死亡多在最初几天 1个月内再出血的危险性最大 观察神志 瞳孔 生命体征 颅高压 心律失常 临床症状 体征变化 3 头痛护理见本章第2节相关内容 4 用药护理注意观察疗效及不良反应 5 心理护理避紧张加重病 甚诱发再出血 6 饮食护理易