促进剖宫产术后胃肠功能恢复的护理进展.pdf

大量糖原,临产后产妇进食减少,血糖波动大难以控制,此时容易发生低血糖或酮症酸中毒2。应每4h监测血糖、 尿糖和尿酮体,保持血糖不低于5. 6 mmol/ L ,以免发生新生儿低血糖。待产过程中密切观察产程进展,注意子宫收缩强度,宫口开大情况,胎心变化,避免产程延长,应在12h内结束分娩,产程16h易发生酮症酸中毒。4. 2. 4 新生儿监护 接产前准备好新生儿抢救工作,娩出后立即清理呼吸道,保持呼吸道通畅,防止吸入性肺炎的发生,注意保暖,室温保持在2428,防止体温过低增加新生儿耗氧量。吸氧、 娩出后30min开始定时滴服25 %葡萄糖液2。按早产儿处理,生后24h内每4h记录生命体征、 血氧饱和度,观察新生儿面色、 吸吮能力和肌张力。防止低血糖、 低血钙、 高胆红素血症及RDS发生。4. 3 产褥期 产后由于胎盘的娩出,胎盘分泌的雌激素、 孕激素、 胎盘生乳素等抗胰岛素激素的迅速下降,故产后24h内胰岛素用量应减至原用量的一半,48h时减少至原用量的1/ 32,加之产后失血,体液丢失,很容易发生低血糖。所以产后要密切监测血糖的变化、 生命体征、 子宫收缩及阴道出血量,谨防产后出血,保持床铺清洁、 干燥,每日清洗会阴2次,观察腹部及会阴切口有无渗出液、 红肿,延长伤口拆线时间,应用抗生素预防感染。积极做好母乳喂养的指导。4. 4 出院指导 做好出院宣教,指导产妇产后休息,禁性生活3月,做好避孕措施,产后42d行母婴健康检查。保持良好的生活习惯和心理状态,适当运动和体育锻炼,做好自我监护(自测尿糖、 血糖)。产后612周行口服葡萄糖耐量试验(OG2TT)检查,减少糖尿病慢性病变和并发症的发生。据高秀敏的文献报道9有30 %OGTT异常可持续至产后7d ,产后58周时有20 %表现出OGTT异常。认为产后2个月时OGTT仍异常可能系产前漏诊的糖尿病或糖耐量降低的妇女。参考文献:1The third international workshop Conference on gesta2tional diabetes mellitus Summary and recommendationJ .Diabetes ,1991 ,40(Suppl) :1972201.2乐杰.妇产科学 M .第6版.北京:人民卫生出版社,2005 :1592162.3张明. 2004年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病处理建议J .国外医学妇产科学分册,2004 ,31(5) :333.4徐先明.妊娠期糖尿病发病机制的研讨J .实用糖尿病杂志,2007 ,3(1) :15216.5苏会璇.妊娠期糖尿病的发病机制J .现代妇产科学进展,2007 ,16(9) :7032706.6石光.糖尿病对妊娠的影响J .中国实用妇科与产科杂志,2006 ,16(1) :6642647.7敖小维.妊娠合并糖尿病对母婴的危害及护理体会J .贵阳中医学院学报,2006 ,28(5) :46247.8陈明,刘东屏.妊娠合并糖尿病对母婴的危害J .遵义医学院学报,2004 ,27(6) :569.9高秀敏.妊娠期糖尿病患者的妊娠期管理J .河北医药,2007 ,29(2) :159.10赵志丹. 102例妊娠期糖尿病的观察与护理J .当代护士,2006 ,8 :59260.11高丽萍.妊娠期糖尿病的护理干预J .护理研究,2006 ,3(25) :132.12刘阳.糖尿病孕妇的护理J .中国社区医师,2006 ,8(14) :85.13张殷,冯伟玲.妊娠期糖尿病患者的饮食指导及护理J .热带医学杂志,2004 ,4(3) :3322333.14李正敏,白静,孙静清.健康教育对妊娠期糖尿病的影响J .护士进修杂志,2004 ,6(1) :528.15徐虹,朱银亭.妊娠期糖尿病的诊断及护理J .中国妇幼保健,2007 ,22(8) :103721038. 通讯作者。 综 述 促进剖宫产术后胃肠功能恢复的护理进展邱海燕,蒋红梅,王贤华,文 霞(第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科,重庆400042) 关键词:剖宫产后;胃肠功能;恢复;护理中图分类号:R473. 71文献标志码:A文章编号:167128194(2008)202115203 剖宫产术后,由于宫缩、 手术刺激、 切口疼痛、 麻醉药应用等诸多因素,致使胃肠功能受抑制,从而产生麻痹性肠梗阻、 肠粘连、 肠源性感染等并发症,以腹部胀满、 胃脘疼痛、 腹痛腹胀、便秘等为主要症状。剖宫产术后患者如何尽早恢复胃肠功能、减轻肠胀气,预防肠粘连是近年来医护人员关注的课题。笔者查阅了近年来的文献,综合分析各方法及效果,现综述如下。1 影响剖宫产术后胃肠蠕动的原因及相关因素1. 1 电解质紊乱 腹部手术患者由于钾摄入减少和丢失增加,于术后24h内普遍存在低血钾。在低钾血症时,肌肉兴奋性降低使胃肠道蠕动减慢,所以血钾浓度与胃肠功能的恢复有密切的关系1。1. 2 术后镇痛 阿片类药物对肠功能的抑制作用早已为人们所熟知,吗啡可作用于脊髓和中脑导水管周围灰质的阿片受体,直接通过外周神经作用于小肠,抑制肠蠕动2。1. 3 宫缩痛及切口疼痛 疼痛引起交感神经系统兴奋可反射性地抑制胃肠功能,使平滑肌张力降低,而括约肌张力增高3,导致肠麻痹、 腹胀,不利于术后患者胃肠功能的恢复。2 促进剖宫产术后胃肠功能早期恢复的护理干预2. 1 西医药护理2. 1. 1 口服给药 (1)多潘立酮:为外周多巴胺受体阻滞剂,511中国医药指南2008年10月第6卷第20期直接作用于胃肠壁,增加食管下部括约肌张力,防止胃食管反流,增加胃肠蠕动,促进胃排空,协调十二指肠运动,抑制恶心、呕吐。于术后612h口服多潘立酮20mL (含多潘立酮20mg) ,每间隔6小时1次,直至排气后进食为止;如36h未排气,再每隔4小时服用20mL ,直至排气,食欲改善为止4。(2)西沙必利:新型的全胃肠动力药,通过选择性增加肠肌层神经丛节后处乙酰胆碱的释放而加强胃肠运动5,但由于该药的心脏毒性国内外已停止生产,而使用替代品如莫沙比利等。(3)氯化钾:钾能维持骨骼肌正常张力和神经冲动传导,可使肠道、子宫和支气管平滑肌张力上升,术后6h口服氯化钾缓释片1g(2片) ,3次/ d6或氯化钾口服液10mL ,3次/ d可有效促进胃肠功能恢复。(4)缓泻药:氧化镁结合磷酸氢二钠可促进胃肠蠕动7。2. 1. 2 静脉给药 (1)红霉素0. 3g加入10 %GS 500mL静滴,红霉素是胃动素激动剂,具有胃动素样作用,促进小肠动力8。(2)维生素B1在术后8h肌注维生素B1100mg 1次。维生素B1能抑制胆碱酯酶,减少乙酰胆碱的水解,增加了胃和十二指肠蠕动使腺体分泌增加9。(3)控制术中补液量,也可防止术后因液体过剩所导致的胃肠功能恢复延缓10。2. 1. 3 硬膜外给药 镇痛药0. 25 %布比卡因20mL ,氟哌利多5mg ,新斯的明1mg ,地塞米松10mg ,吗啡10mg ,加生理盐水配120150mL从硬膜外持续泵入11。应用新斯的明后,一方面通过镇痛抑制了疼痛诱导的交感神经活动,恢复胃肠蠕动。另一方面,新斯的明能兴奋胃肠道平滑肌,促进排气12,从而克服了常规术后镇痛对术后胃肠功能恢复的影响。2. 1. 4 开塞露纳肛 术后6h予开塞露20mL纳肛,利用开塞露高渗作用吸收水分,使肠内压力增高,刺激直肠壁感受器;镁离子等大部分离子不被重吸收通过激动M胆碱受体,引起直肠平滑肌收缩加强,肛门括约肌松弛13。2. 2 中医药护理2. 2. 1 针灸 针刺合谷、 足三里穴,并穴位贴敷磁疗器。合谷穴属于阳明大肠经,具有疏风、 解表镇痛、 通络的功能,选择此穴可减轻疼痛;足三里系阳明胃经合穴,能调理脾胃、 通经活络、 减轻疼痛、 促进宫缩的作用。选择此穴,可达到调理气机、和胃降逆,减少消化道反应,促进胃肠道功能,有利于整体功能恢复14。2. 2. 2 按摩 术后24h左右施予术足反射疗法:采用全足施术重点加强的方法,个别患者于术后10h左右施术。重点加强的反射区:腹腔神经丛反射区按压3050次,肾、 输尿管、 膀胱反射区按压1020次,胃、 胰、 十二指肠反射区按压1030次,横结肠、 降结肠、 乙状结肠、 直肠等反射区按压2040次(右足为升结肠、 横结肠)等。在治疗时根据患者身高、 体重等条件,适当地增减反射区及施术的力度,以患者感觉有痛感但能耐受为度15。另外,术后6h起用大拇指交替按摩产妇双侧合谷穴、 足三里各15min ,每日3次可促进肛门排气16。2. 2. 3 内服中药 (1)四磨汤口服液:术后612h开始口服四磨汤口服液,每8h口服20mL。有研究表明,此其组方四味药木香、 枳壳、 乌药、 槟榔等均可增加胃肠平滑肌张力,促进胃肠蠕动,且作用较温和而持久,有利于肠蠕动从不规则向规则转变,从而加速胃肠蠕动功能的恢复17。(2)参朴汤:黄芪15g、 厚朴10g、 枳壳10g、 生甘草10g、 益母草30g、 蒲公英20g、槟榔8g、 陈皮6g、 党参15g、 桃仁10g、 川芎10g、 加水600mL ,煎成150mL ,术后8h给中药口服50mL ,4h后重复,每天1剂。方中诸药相配,切中病机,有效调节术后机体的应激状态,改善和保持内环境的稳定,促进剖宫产术后胃肠功能恢复,有利于手术后机体的康复18。(3)行气汤:白萝卜500g洗净切成薄片、 陈皮10g ,一同放入锅中,加水2 000mL先武火煮沸后文火煲30min ,弃渣取汁,放少许食盐以调味即成。产妇术后6h开始服30mL ,无胃脘部不适及腹胀情况,1h后又服50mL ,再过1h100mL ,继续观察有无腹胀情况,若无,以后每2h口服100mL ,至肛门排气。方中陈皮所含的挥发油对消化道有缓和的刺激作用,有利于胃肠积气的排出,还有活血化瘀、 抗菌之功效19。与白萝卜合用增强了行气活血,利肠消滞的功效。2. 2. 4 外用中药 茱萸10g研为细末,取米醋适量调为稀糊,在术后30min内贴于肚脐处外用敷料遮盖,每12h换药1次,连续3次。肚脐为神阙穴,内联十二经脉和五脏六腑,药物吸收后输布全身,使全身经络疏通20。2. 3早期肠内营养 术后6h开始进食,第1次进清流质300mL ,第2次进稠流质,逐渐过渡到半流质。早期进食,食物进入胃肠道后可以刺激黏膜及平滑肌感受器,通过迷走神经反射,加强胃肠蠕动,促进胃肠功能恢复21。2. 4 早期锻炼 早期术后6h开始活动可增加肠蠕动,从而加快胃肠功能恢复22。国外也提倡术后早期下床活动23。2. 5 咀嚼口香糖 咀嚼口香糖的作用机制大致就在于兴奋口腔及胃肠道,引起反射,从而促进胃肠蠕动及消化液分泌24,且用口香糖治疗经济实惠、 简单易行。3 展 望综上所述,目前已有较多科学且有效的方法可促进胃肠功能恢复,如:口服、 静脉给药,开塞露纳肛,常规镇痛药加新斯的明经硬膜外持续泵入,术后早期进食、 早期运动,咀嚼口香糖,口服排气汤,按摩,针灸等。然而单一的治疗方法对促进剖宫产术后胃肠功能恢复效果不如多种方法结合明显25。因此,护理也应尽可能结合各种治疗方法,扬长避短,缩短治疗时间。如临床中术后早期下床活动者予硬膜外持续镇痛减缓疼痛,术后早期进食,静脉补液同时予口服排气汤、 咀嚼口香糖等。但是如何将这些方法更为充分、 科学、 有效的结合运用并形成体系有据可依是护理下一步关注的重点。参考文献:1薛富平.腹部手术后早期补钾对促进胃肠功能恢复的临床分析J .实用医技杂志,2008 ,3(15) :900.2Woolf CJ ,Chong MS. 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