微创甲状腺手术.doc

260例腔镜甲状腺的手术治疗 唐世龙 李君久 黎东伟请补充英文题目及作者姓名 陈展辉 张小兵 张万宇 卢强260 cases of endoscopic thyroidectomyTang Shilong ,Li Junju,Li Dongwei et al. 【关键词】甲状腺疾病；腔镜甲状腺切除术；治疗【中图法分类号】R653 【文献标识码】B腔镜甲状腺手术发展迅速，越来越受到关注和参与。2007年7月至2010年10月中山大学附属东华医院普外科采用胸乳和腋乳三孔入路行腔镜甲状腺手术260例，疗效满意，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组260例，男52例，女208例；年龄1672岁，平均38岁。术前B超和（或）CT示单发或多发肿物，肿块直径0.59.5 cm；单侧：右叶60例，左叶69例，峡部9例；双侧：多发肿物96例，其中甲状腺炎5例入院时也以单侧或双侧占位病变收入。原发性甲状腺机能亢进症26例，双侧腺体弥漫性肿大，度12例，度14例。术后病理示结节性甲状腺肿150例，甲状腺腺瘤61例，原发性甲状腺机能亢进症26例，甲状腺炎5例，甲状腺癌18例。1.2 术前准备及器械准备 术前准备同传统甲状腺手术，术前查甲状腺功能、甲状腺B超和或CT，五官科会诊检查声带功能、气管受压情况等。甲状腺机能亢进患者术前口服复方碘化钾溶液23周。腔镜手术所使用的器械为标准腹腔镜器械，但需备注水针、分离棒、超声刀等。1.3 手术方法 气管插管全麻。取仰卧“大”体位，肩部垫高，头后仰摆正，头高脚低，术者立于患者两腿间，监视器置于患者头端左侧，扶镜者立于患者下半部右或左侧。于胸正中线与双侧乳头连线交点偏右或偏左l cm处做1 cm切口，至深筋膜层，用专用注水针于颈前、胸前皮瓣下注入肾上腺素盐水（200 ml生理盐水注入1 mg肾上腺素），用钝头分离棒分离皮下间隙，挤出吸尽积液后，插入10 mm Trocar，接上气腹管，压力维持在6 mm Hg（1 mm Hg 0.133 kPa ）。先后于左、右乳晕上缘作一5 mm切口作为操作孔，在腔镜监视下向甲状腺方向分别穿刺13.5 cm特制Trocar 请核实。用于置入抓钳及超声刀。用超声刀紧贴胸骨前筋膜、颈阔肌与颈前肌群之间分离疏松组织，上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌内侧缘或外侧缘，形成胸前区和颈部皮下间隙的手术空间；用超声刀纵行切开颈白线，游离颈前肌群，钝性分离甲状腺外科被膜与固有被膜的间隙，首先在胸骨柄与甲状腺峡部间找到气管，用超声刀切开峡部，用无创钳抓起或托起甲状腺；操作时要向上翻起甲状腺，显露不满意者，可用外置牵引线缝吊颈前肌群帮助显露，然后用超声刀凝闭甲状腺下极血管、中静脉和或肿瘤所在区上极血管，术中根据肿物大小、数量、位置等行肿瘤单纯切除或腺叶切除；注意保留甲状腺近气管的内则组织，避免损伤喉返神经及甲状旁腺；切除的标本装入无菌塑料袋后从胸前切口取出，并送快速冰冻病理切片。生理盐水冲洗术野，仔细检查确认无活动性出血后，间断缝合颈前肌及颈白线。皮瓣下创面置硅胶引流管经一侧乳晕切口引出。2 结果260例均顺利完成腔镜手术，无术中中转病例，l例因术后3 h早期出血后行开放止血。手术时间30145 min，单侧平均55 min，双侧平均75 min；术后13 d拔除引流管，术后住院28 d，平均4 d。5例术后声音嘶哑，均于16个月内恢复，3例术后呛咳，3 d恢复。8例术后局部积液，经23次穿刺抽液后吸收，1例术后出现穿刺隧道条形疤痕形成。甲状腺癌患者术后随访624个月，无复发。3 讨论31 腔镜甲状腺手术的优点甲状腺疾病需实施手术者以中青年女性居多，越来越难以接受甲状腺传统手术所带来的颈部“自刎”式手术瘢痕给外观及心理上造成的巨大影响，特别是一些特殊职业者，如教师、演员、业务员等。腔镜甲状腺切除术安全、创伤小、美容效果好，故很受患者欢迎。本组260例均顺利完成腔镜手术，手术时间、手术创伤、常见并发症发生率与传统手术无明显差异，与文献报道一致1-2。腔镜手术早期开展时用时略多，熟练后，与传统手术无明显差别，甚至耗时更短。腔镜甲状腺手术是一种全新的术式，正处在快速发展阶段，需有一个不断积累经验和认识的过程。相信随着技术水平的提高和设备的改进，将会更趋完善和成熟，其并发症也会逐渐减少，甚至低于传统甲状腺手术3。32 腔镜甲状腺手术操作要点在胸前1 cm皮下进镜切口，此应在胸正中线与双侧乳头连线交点偏右或偏左l cm，至深筋膜层；过浅、过于靠正中易形成明显疤痕；进镜孔不在正中，而在偏右或偏左l cm有利于气管两侧腺体的显露和切除。如为已婚已生育女性或男性，于左、右乳晕上缘作一5 mm切口作为操作孔；如为未生育女性，操作孔不作在乳晕上，以免损伤部分乳管；宜作于左右侧乳腺外上象限近腋窝处。在腔镜监视下向甲状腺方向分别穿刺13.5 cm 特制Trocar。用于置入抓钳及超声刀。皮下注水及分离棒分离皮瓣时要在颈阔肌下，超声刀紧贴胸骨前筋膜、颈阔肌与颈前肌群之间分离疏松组织，操作时尽可能找准灰白色的操作层面；层次过浅呈黄色，在皮下；过深呈红色，到达颈前肌群肌膜处；宁深勿浅，特别是对较瘦患者，以防术后形成疤痕。分离皮瓣时，不宜超过中上部胸骨乳突肌外侧缘处，以防伤及颈浅丛神经，引起术后颈部皮肤麻木。操作中应看清胸骨柄、胸骨上窝、胸锁乳突肌等重要解剖标志。颈白线的切开从胸骨上窝开始，上至甲状软骨，在胸骨上窝上首先找到白色气管这一重要解剖标志，用超声刀首先切开甲状腺峡部，有利于游离腺体、牵拉腺体，显露不满意者，可用外置牵引线缝吊颈前肌群帮助显露，根据肿块所在位置决定腺体切除范围。如肿块为囊性且过大，占据过多操作空间，可穿刺抽液以缩小肿块。如为过大的实性肿快或甲状腺机能亢进患者，可行分块分步切除。术中颈白线及颈前肌的缝合打结在镜下操作有一定的难度，没有经过大量训练较难完成，耗时长，我们改用持针器夹普通大三角针从颈部皮瓣外体外进针、出针缝合，腔内器械间断打结，方便快捷，简单易学，容易掌握。33腔镜甲状腺手术的并发症腔镜甲状腺手术与开放手术一放，同样存在出血、喉返喉上神经损伤、甲状旁腺损伤、皮下积液等可能。本组无因术中大出血而中转的病例，1例术后早期出血，因出血量大，部位不明，改行常规颈部切口控查止血，后发现是皮瓣下颈前肌前增粗的小动脉活动性出血。本组喉返神经损伤5例，喉上神经损伤3例，均为临时性的，无永久性损伤不能恢复功能者。皮下积液、积血发生率较开放手术稍多，可能是创面较开放稍大有关，使用厂家的负压球吸引时，皮下积液、积血的清除不彻底，易造成皮下积液、积血和皮瓣紫淤，部分病例引流时间长。我们利用中心负压低压接续吸引引流管，皮瓣很快与原组织粘连，12 d便可吸引干净。本组1例术后出现穿刺隧道条形疤痕形成，可能因患者较瘦，术中穿刺器穿刺过浅，过于靠近皮肤。腔镜甲状腺手术必须使用超声刀，但超声刀切割时有一定的热效应。因此，在手术经验不多、解剖结构不清楚、切断甲状腺下血管或切割甲状腺组织、超声刀靠近堠返抻经(约3 mm)时，都可能烧伤喉返神经，引起喉返神经暂时性麻痹，出现术后声音嘶哑等表现。不让功能刀头靠近喉返神经的解剖位置，躲避喉返神经的位置安全距离应5 mm4。在喉返神经附近切割时，要间断凝固切割；连续使用超声刀时间过长，应间隙清洗超声刀头，降低刀头温度，减少对神经等组织的热损。34 腔镜甲状腺手术与甲状腺癌在开展腔镜甲状腺手术的同时，不得不面对甲状腺癌的问题。虽然腔镜下行甲状腺全切除术在技术上没有问题，由于手术操作条件的限制，腔镜下行标准颈部淋巴结清扫术是困难的。本组术中诊断为甲状腺癌18例，但术前检查无明显恶性特征，颈部无淋巴结转移，继续在腔镜下完成手术（患侧全切除，峡部切除，对侧次全切除）。随访624个月，无1例有复发。有不少学者也进行了这方面的尝试，但此术式是否符合肿瘤学的治疗原则有待商榷，目前还不能用循证医学判断此术式的科学性5。 参考文献1 姚宏伟,修典荣,王立新等.完全腔镜、腔镜辅助以及常规开放甲状腺切除术的对比研究：前瞻性、非随机、对照研究J.中国微创外科杂志,2010,10(5):415-419.2 刘建,陈晓理,刘彦.经胸前径路内镜甲状腺手术的临床应用J.四川医学,2010