结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程.doc

结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿 （ICD10：E04.9 ）二、诊断依据：根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）1. 病史： 2. 体检： 3. B超结果：三、选择治疗方案的依据：根据临床技术操作规范-普通外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）1. 肿物的分布和数量；2. 肿物的性质；3. 病人的全身情况；4. 征得患者及家属同意。三、临床路径标准住院日为4 天四、进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10 S72.301结节性甲状腺肿疾病编码；2. 年龄 70 岁；3. 无明显合并症：高血压，心脏病，糖尿病，肝肾疾病等；4. 临床无甲状腺癌证据；5. 无明显气管压迫症状；6. 排除甲状腺功能亢进；7. 排除胸骨后甲状腺肿；8. 需要进行手术治疗；9. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。五、术前准备（术前评估）1 天 所必须的检查项目：1. 胸片；2. 心电图；3. 免疫八项和肝肾功能；4. 血尿常规；5. 腹部和甲状腺B超。 六、选择用药：抗生素第一、二代头孢类，预防性用药时间为术前30分钟。七、手术日为入院第 2天1. 麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻； 2. 手术内置物：伤口引流； 3. 术中用药：麻醉用药； 4. 输血：根据出血情况； 5. 病理: 根据术中所见情况。八、术后住院恢复2 天1. 必须复查的检查项目：2. 术后用药：抗生素第一、二代头孢类，术后24小时停药九、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 一般情况良好； 2. 无引流管或引流管拔除；3. 无手术并发症；4. 患者同意。十、有无变异及原因分析：1. 休息日影响； 2. 因手术安排原因延期；3. 因病人术后不愿出院而延期。结节性甲状腺肿切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9）拟行甲状腺切除术患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数 天（标准4天）路径日期路径第一天路径第二天（手术日）住院日期住院第 天住院第 天诊疗工作 病人上午空腹入院，抽血，开具常规化验、检查单 完成住院志和首次病程 询问病史、体格检查、初步诊断 下午确认化验检查结果 上极医师查房、手术前评估、确定手术方案 完成“术前小结”和上级医师查房记录 签署“手术知情同意书”向患者及家属交待术前准备注意事项 手术准备 麻醉科医师（术前）访视病人进行评估并记录 签署“麻醉知情同意书” 签署“术中病理冰冻检查”及“输血”知情同意书 开术前医嘱 手术：结节性甲状腺肿切除术（部分、单、双、次全切除术） 完成手术记录和术后当天的病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成手术日病程记录和上级医师查房记录 麻科医师术后随访 开术后医嘱 交班前医师查看术后病人情况并记录交班医嘱 普通外科级护理 普食临时医嘱： 血常规+血型 尿常规+镜检 血K、Na、Cl、CO2CP、血糖、肝功、肾功、凝血 免疫八项 耳鼻喉科会诊手术医嘱： 明日上午在颈丛神经阻滞麻醉下行甲状腺次全切除术 普鲁卡因皮试（ ） 青霉素皮试 （ ） 必要时术前用药：舒乐安定1.0mg 晚9点服长期医嘱： 颈丛神经阻滞麻醉下或全麻下行甲状腺次全除术后护理常规 普外一级护理 术后6小时半流食临时医嘱： 舒乐安定1mg 晚8点服护理工作 入院介绍：病房环境、设施、作息时间、探视制度、治疗查房时间病房护士长、負责医师、责任护士 健康宣教：疾病相关知识及术前准备用药、检查 指导病人到相关科室进行检查（心电图、胸片等） 完成护理评估并记录 常规护理 术前心理护理（紧张、焦虑） 术前备皮、沐浴、更衣，男士刮胡须 术前物品准备 完成护理记录 正确执行医嘱 按照护理级别要求巡视病房 认真完成交接班 观察病人病情变化：生命体征、伤口出血、引流情况、发音情况、吞咽情况等发现异常及时报告医师并记录 术后生活护理 术后心理护理 正确执行医嘱 按照护理级别要求巡视病房 认真完成交接班病情变异记录无 有，具体原因：1.2.第 5 页 共 5 页路径日期路径第三天（术后第1日）路径第四天（术后第2日）住院日期住院第 天住院第 天诊疗工作 上级医师查房：进行手术切口、感染、并发症的评估，确定伤口引流是否可以拔除 完成日常病程记录，和上级医师查房记录 上级医师查房，确定病人可以出院 完成上级医师查房记录，“出院总结”和“病历首页”的填写 伤口敷料更换，伤口评估 向患者交待出院注意事项、复查时间及拆线时间 通知出院医嘱 长期医嘱： 普外二级护理 临时医嘱 换葯（大、中、小） 临时医嘱： 换葯（大、中、小） 今日出院 记录一次性用物护理工作 按照护理级别要求实施护理 正确执行医嘱 健康宣