内镜下甲状腺部分切除术的应用(附20 例报告).pdf

第 1 3 卷第 8 期 2 0 0 7年 8月 中国内镜 杂志 C h i n a J o u r n a l o f En d o s c o p y V0 1 1 3 NO 8 Au g 2 0 0 7 文章编号 1 0 0 7 1 9 8 9 2 0 0 7 0 8 0 8 4 3 0 2 内镜下甲状腺部分切除术的应用 附 2 0例报告 肖志刚 刘升锋 陈超武 李丹 刘 祺 湖南省人民医院 普通外科 湖南 长沙 4 1 0 0 0 5 摘要 目的探讨内镜下甲状腺部分切除术在甲状腺疾病 中的应用价值 方法内镜下为 2 O例甲状腺疾 病 患者 实施 了经胸入路的 甲状腺部分切 除术 结果全部病例均成功地施行 了内镜下 甲状腺切 除术 手术时问 9 O 1 8 0 mi n 平均 1 3 0 mi n 术中出血量 1 O 一4 0 mL 平均 2 0 mL 平均术后住院时间3 5 d 术中及术后无 明显并发症 随访 3 1 2个月 效果满意 结论 内镜下甲状腺部分切除术可以达到传统手术的效果 治疗良性 甲状腺病变颈部无疤痕 美容效果好 患者的生活质量得以改善 关键词 内镜 甲状腺部 分切 除术 甲状腺 疾病 中图分类号 1 K 6 5 3 文献标识码 B En d o s c o p i c p a r t i a l t h y r o i d e c t o m y f o r t h y r o i d d i s e a s e s r e p o r t o f 2 0 c a s e s X I A O Z h i g a n g L I U S h e n g f e n g C H E N C h a o w u L I D a n L I U Q i D e p a r t m e n t o f G e n e r al S u r g e r y Hu n a n P r o v i n c i a l P e o p l e s H o s p i t al C h a n g s h a Hu n a n 4 1 0 0 0 5 P R C h i n a Ab s t r a c t 0b j e c l i v e T o e v a l u a t e t h e e ff e c t o f e n d o s c o p i c p a r t i al thy mi d t o m y i n t r e a t m e n t o f p a ti e n t s w i th thy r o i d d i s e a s e s Me t h o d s P a r ti al t h y r o i d e c t o my w i th e n d o s c o p i c i n s t r u m e n t s v i a c h e s t w a l l a p p r o a c h w a s p e r f o r me d i n 2 0 p a ti e n ts w i th thy mi d d i s e a s e s R e s u l t s A H t l e o p e r a ti o n s w e r e s u c c e s s f u l l y p e r f o rm e d w i t h o u t t r a n s f o rm a ti o n a n d the o p e r a ti v e d u r a t i o n w a s 1 5 3 0 h a v e r a g e 2 2 h a n d th e b l o o d l o s s w a s l 0 4 0 mL a v e r a g e 2 0 m E N o c o m p l i c a ti o n s o c c u r r e d d u r i n g a n d a f t e r o p e r a ti o n T h e h o s p i t al t i m e w a 3 5 d a f t e r o p e r a ti o n F o l l o w u p o f 3 1 2 m o n ths s h o w e d s a ti s f a c t o r y e ff e c ts Co n c l u s i o n C o mp a r e d with th e t r a d i ti o n al o p e r a ti o n th e e n d o sco p i c p a r t i al t h y r o i d e c t o my h a s t h e s a me c u r a t i v e e ff e c t a n d the a d v a n t a g e s o f mi n i mal and h i d d e n i n c i s i o n and r a p i d r e c o v e ry Th e q u ali t y o f l i f e o f p a ti e n ts i s mu c h i mp r o v e d Ke y wo r ds e n d o sco pe p a r t i al t h y r o i d e c t o my thy mi d d i s e a s e s 1 9 9 6 年 G A G N E R t 完成世界首例内镜甲状旁腺 次全切除术 开创了颈部内镜外科的先河 仇明等 2 于 2 0 0 1 年报道国内首例内镜 甲状腺腺瘤切除术 B E L L A N T O N E等 3 于 1 9 9 8 年对单侧 甲状腺结节患 者成功实施颈部小切口内镜辅助腺叶切除术 我院 2 0 0 4 年 5 月 2 0 0 6 年 1 0 月共完成内镜甲状腺手术 2 0 例 均采用乳晕入路内镜下甲状腺腺瘤切除术 取得较满意的效果 现报道如下 1 资料与方法 1 1 一般资料 本组 2 0例均为女性 年龄 2 2 5 4 岁 平均 3 5 4 2 6 岁 主要临床表现 无意中发现颈前区包 块 病程 1 个月 2 年 术前均行 B超检查 部分患 者行 C T检查 其中甲状腺左 右叶均有包块 4例 单个包块 1 6 例 右叶 9 例 左叶 7 例 包块最大直径 2 5 c m 术前诊断甲亢 2 例 术后病理诊断甲状腺 瘤及 甲状腺囊肿 1 0例 结节性甲状腺肿 7例 乳头 状甲状腺癌 1 例 1 2 手术方法 所有患者按常规行充分术前准备 选用气管内 插管全身麻醉 患者取仰卧位 两腿分开 颈部略垫 收稿 日 期 2 0 0 6 1 2 2 0 8 4 3 维普资讯 中国内镜杂志 第 l 3 卷 高 处于稍过位置 术者站在病人的两腿之间 监视 器置于患者头侧 助手站在病人的左侧和右侧 手 术采用胸壁人路 用生理盐水 2 0 0 m L加肾上腺素 1 0 滴 用注射器在胸前壁预造空间区皮下深筋膜注 射 以减少术中出血 采用三孔法 于胸骨前平双乳 头连线作 1 0 m ill 皮肤切口直至深筋膜层 建立置管 通道及部分空间 置人 1 0 tu n a T r o e a r 缝线固定 注 入 C O 气体 压力维持在 6 m m H g 置人内镜 然后 在左右乳晕上缘各作 1 0 tu n a 5 m m的切口 分别置 人 5 m i l l 的套管鞘 用于插入抓持器械及超声刀 在 直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织 尽量靠近 胸筋膜 沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘平面 通过体外触摸确定肿块位置后 用超声刀分离 切断 病变侧舌骨下肌群 纵行切开甲状腺外层被膜 即可 见到甲状腺及突出的肿块 如果是甲状腺单个 良性 结节 寻找到 甲状腺结节后 用超声刀直接将结节切 除 单侧甲状腺大部分切除术 在甲状腺内下极钝 性分离 显露游离甲状腺下动静脉和喉返神经 尽量 远离喉返神经区域用超声刀凝固切断之 接着从下 外侧向上游离甲状腺 同样用超声刀切断甲状腺中 静脉 注意勿损伤喉返神经及甲状旁腺 用无损伤 抓钳将甲状腺向上向内侧翻转 从后面暴露甲状腺 上血管 用超声刀凝固切断 如果喉上神经外支和 喉返神经解剖不清 在处理甲状腺上 下血管时 应 尽量紧靠甲状腺组织 以避免副损伤 随后离断 B e r r y氏韧带及 甲状腺峡部 用超声刀切断 甲状腺峡 部 将甲状腺直接切开 切除甲状腺前侧的大部分腺 体 保留靠近后侧的少量甲状腺组织 将切除的标 本放在标本袋 中从中间的切 口取 出 术 中常规送冷 冻切片 冲洗手术野 无明显渗血后 缝合颈白线和 舌骨下肌群 将 1 根剪有侧孔的引流管从舌骨下肌 层插入甲状腺切面处 再将引流管从右侧乳晕切口 引出 通过挤压尽量排空 C O 气体后 关闭切口 颈 胸部创面加压包扎 双侧甲状腺次全切除术 方法 基本同单侧甲状腺大部分切除术 不同处在于需要 切开双侧舌骨下肌肉层 将一侧甲状腺切除后先取 出 再切除对侧 甲状腺 然后再缝合颈白线和舌骨下 肌肉层 放置引流管 2 结果 2 0 例患者全部顺利经内镜行甲状腺切除术 无 中转常规手术 颈部光滑平整无疤痕 胸部切口愈合 佳 一般开领衣服均能遮盖 美容效果好 手术时间 9 0 1 8 0 mi n 平均 1 3 0m i n 术中出血量 2 0 5 0m L 术后引流管引流量为 2 5 6 0 m L 术后 2 3 d 拔除引 流管 术中进行血气分析及动脉血 C O 分压监测 2 例出现轻微的动脉血 C O 分压升高 高碳酸血症 予以相应处理后迅速恢复 术后病理检查结果显示 甲状腺腺瘤 1 0 例 结节性甲状腺肿 7 例 原发性甲 状腺功能亢进 2 例 乳头状甲状腺癌 1 例 行甲状 腺肿瘤切除 8 例 单侧甲状腺大部分切除术 7 例 双 侧 甲状腺切除术 4例 随访 3 1 2个月 无复发 无 声嘶 纵隔气肿等并发症 1 例出现颈部肿胀 术后 4 d消失 5例皮下少许淤血 术后 4 7 d消退 全 部病例 3 5 d出院 疗效满意 3讨论 通过对 2 0例甲状腺疾病患者实施内镜下甲状 腺切除术 笔者体会 常规甲状腺包块切除术手术效 果好 并发症少 创伤不大 但颈部切 口疤痕暴露在 外 影响美观 近年来内镜外科得到迅速发展 手术 范围 种类不断扩大 国内相关文献报告近来渐多 根据手术人路目前主要有以下几种方法 胸骨切迹 上径路 锁骨下径路 腋径路及胸骨前径路 前两种 操作孔距病灶较近 手术时间缩短 但在颈部仍留下 瘢痕 美容效果欠佳 而且 T r o e a r 置人颈部皮下的 部分太少 很容易滑脱 三个 T r o e a r 均在颈部穿孔 位置很拥挤 操作不便 腋窝径路只能施行单侧 甲状腺切除 国内尚少有人采纳 笔者采用的是胸 骨前径路 4 I习 因颈部重要的神经 血管众多 被筋膜 紧密包裹 局部解剖精细且无 自然腔隙 手术野小 需人为制造组织间隙 同时还要避免与人为腔隙和 气体压力有关的并发症 C O 注入时压力控制不当 可造成广泛而严重的皮下气肿 甚至纵隔气肿 进而 影响患者的呼吸 循环功能 一般压力控制在 0 5 3 2 0 7 9 8 k P a 4 6 m m H g 对患者的生理功能 影响不大t6 可避免因手术区域组织明显的 C O 吸 收而导致高碳酸血症 同时可保证维持足够大的手 术操作空间 由于超声刀具有可靠的切割和凝血功 能 内镜的放大作用使喉返神经 喉上神经和甲状旁 腺等重要结构清晰可见 故损伤的几率很小 7 对熟 悉甲状腺解剖结构的外科医生来讲 手术并不困难 耐心和细心是手术成功非常重要的因素 由于内镜 下行甲状腺切除尚属起步阶段 仍有许多问题需要 继续探索 其中包括适应证的选择 笔者认为开始 下转第 8 4 8页 8 4 4 维普资讯 中国内镜杂志 第 1 3 卷 a n d T U V P p e r f o r me d o f B P H L 乃 C h i n a J o u r n a l o f E n d o s c o p y 2 0 0 5 1 1 3 2 8 3 2 8 7 C h i n e s e 4 z H A N G Y S Z H U A N G Q Y Z H O U S W A n e w m e t h o d o f I n t r a eav i t r a y U r o l o g y T e c h n i q u e T U V P L 乃 C h i n e s e J o u r n a l o f U m 0 1 9 98 1 9 3 0 0 3 0 2 Ch ine s e 5 K P I N S A T E A E T r a n s u r e t h r al e l e c lr o v a per i z at i o n o f th e p r o s t a t e a n o v d me thod f o r t r e a tin g me n wi th b e n i g n p r o s t a tic h y p e r p la s i a J Ur o l o g y 1 9 9 5 4 5 5 6 6 5 6 9 6 杨忠新 谭毅 孙祥生 等 用铲状电极气化切割治 B P H疗效观察 叨 临床泌尿外科杂志 1 9 9 9 1 4 8 1 0 6 Y AN G Z X T A N Y S UN X S e t a T r a n s u r e thr a e l e e t r o v a per i z ati o n a b l a t i o n o f the p r o s l a t e for th e t r e a t me n t o f b e nign p s ta ti c h y p e r p la s i a J J o u r n a l o f C l i n i c a l U r o l o g y 1 9 9 9 1 4 8 1 0 C h i ne s e 7 1 X U G Y KA N G X L Z H AN G HW e t a T h e C o m b i n e d u se o f T U R P and T U V P perf o r me d o f B P H r e p o r t o f 1 3 7 c a s e s L 乃 Ch i n e s e J o u r na l o f Mi n i ma ll y I n v a s i v e S u r g e r y 2 0 0 2 2 1 8 7 Ch i n e s e 8 韩见知 庄乾元 主编 实用腔内泌尿外科学 M 广州 广东科技出 版社 2 0 0 h1 4 5 8 H AN J Z Z HU A N G Q Y edi t o r in c h i e f P r a c ti c a l I n t r a eav i tr a y U r o l o g y M G u ang z h o u G u a n g z h o u T e c h n o l o g y P r e s s 2 0 0 1 1 5 4 Ch ine s e 9 Z HA N G Y S T r a n s u r e t h r a l E l e c lr o r e s e c ti o n fo r the t r e a t me n t o f p r o s t a t e and b l a d d e r d i s e a s e s L 乃 J o u r n a l o f C l i nic a l U rol o gy 2 0 00 1 5 4 3 7 4 3 8 C h i n e s e 1 0 叶敏 陈建华 孔 良 等 经尿道前列腺电切术的并发症及其防 治叩 中华泌尿外科杂志 1 9 9 7 1 8 3 6 2 3 6 3 1 0 Y E M C HE N J H K O N G L e t a C o m p li c a t i o n s o f t r a n s u r e thr a l e l e c l r o v a o fi z a fi o n o f the p r o s t a t e L 乃 C h i n ese J o u r n a l o f U rol o gy 1 9 9 7 1 8 3 6 2 3 6 3 Ch i n e se l 1 F U J X X I E G Y C H E N YH e t a P o s t o p e r a t i v e ma s s i v e b l e e d i n g o f t r a n s u r e t h r al r e s e c t i o n o f the p r o s t a t e r e p o r t of 1 5 c a s e s L 乃 J o u r n a l o f Mode m U rol o gy 2 0 0 4 9 1 3 8 3 9 C h i nese 1 2 武洪林 李长春 宋永胜 等 T U V P 配合 T U R P 治疗前列腺增生症 9 8 例报告L 乃 临床泌尿外科杂志 1 9 9 9 1 4 1 0 4 3 0 4 3 1 1 2 WU HL L I C C S O N G Y S e t a T h e C o m b i n ed u se o f T U R P and T U V P per f o r m ed f o r 9 8 c a s e s o f B P H忉 J o u r n a l o f C li ni c a U r o l o g y 1 9 9 9 1 4 0 0 4 3 0 4 3 1 C h i n e s e 申海菊编辑 上接第 8 4 4页 阶段最好选择单侧孤立甲状腺 良性肿物 腺瘤和囊 肿 肿物的大小最好不超过 4 c m 随着手术器械的 发展和操作技术的熟练 适应该手术的甲状腺病变 的种类和大小都会发生相应的变化 同时内镜甲状 腺切除术并不适合所有的甲状腺疾病 一般来说 经 药物治疗效果欠佳的单纯性 甲状腺肿 结节性甲状 腺肿 甲状腺腺瘤等良 性疾病以及 度肿大以内的 原发或继发性甲状腺功能亢进 甲状腺肿块 6 c m 者 可考虑选择此项技术 如果患有严重的全身系统 疾病 凝血功能障碍或者甲状腺恶性肿瘤 需扩大切 除及行颈部淋巴结清扫的患者不适宜施行这项技术 笔者相信 随着操作技术的熟练和器械的改进 更新 内镜甲状腺切除术的适应证也将不断扩大 具 有很好的应用前景 参考文献 1 G A GN E R M E n d o s c o p i c s u b t o t a l p a r a thy roi d e c t o my i n p a fi e n t s w i t h p r i ma r y h y p e r p a r ath y r o i d i s m J B r J S u r g 1 9 9 6 8 3 6 8 7 5 2 仇明 丁尔迅 江道振 等 颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除 1 例 田 中华普通外科杂志 2 0 0 2 1 7 1 2 7 2 Q I U M D I N G E X J I AN G D Z e t a E n d o s c o p i c t h y r o i d a d e n 0 m r e mo v a l w i tho u t n e c k s c a r in 1 c s e s叨 C h i n J G e n S u r g 2o o 2 1 7 1 2 7 Ch i ne se 3 B E L L A N T 0N E R L O MB AR D I C P R A F F A E L L I M e t a Mi ni m a l y i n v a S i v e t o t a l l y g a s hs s v i d e o a s s i s t ed thy r o i d l o b e c t o my L 乃 Am J S u r g 1 9 9 9 1 7 7 4 3 4 2 3 4 3 4 王存川 陈望 胡友主 等 内镜甲状腺切除术 1 5 0 例L 乃 中华外科 杂志 2 0 0 4 4 2 1 1 6 7 5 6 7 7 4 WA N G C C C HE N J HU Y Z e t a E n d o s c o p i c thy r eoi d e c t o m y w i t h 1 5 0 c a s e s 叨 C h i n J S u r g 2 0 0 4 4 2 1 1 6 7 5 6 7 7 C h i n e se 5 谭建中 张洪武 李理 等 经上胸前壁入路腔镜甲状腺切除术 2 1 例田 中国内镜杂志 2 0 0 6 1 2 6 6 3 5 6 3 7 5 T A N J Z Z H AN G H W L I L e t a E n d o s c o p i c thy r eoi d e c t o my v i a u p p e r a n t e r i o r t h o r a c i c a p p r o a c h i n 2 1 c a s e s 加 C h i n a J o 1 1 1 n a o f E n d o s c o p y 2 0 0 6 1 2 6 6 3 5 6 3 7 C h i n e s e 6 F R AN C E S C O R U B I N O V I C K E N N P AMO U K I A N e t a E n d o s c o p i c