张兰教授论治桥本甲状腺炎经验总结_李琳瑜.pdf

145 第 1 3 卷 第 2 期 2011 年 2 月 辽 宁 中 医 药 大 学 学 报 JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM Vol 13 No 2 Feb 2011 药 川芎 牛膝等 本证是由气虚致瘀所致 吾师在 此证型中重用黄芪 因黄芪大补脾胃之元气 使气旺 则血行 瘀血自除 阴虚热毒血瘀 症见肢端坏疽 局部红 肿 热 痛 有黄稠脓液流出 量少 口渴喜冷 饮 可伴大便干 舌黯红有瘀点 苔少 脉细数 治则 滋阴活血 解毒消痈 方以大补阴丸合四妙勇安汤 加减 常用药物 熟地黄 知母 金银花 玄参 浙贝 天花粉 丹参 当归 牛膝 全蝎等 本证日久不愈 又可见气阴两虚血瘀 阴阳两虚血瘀型 临床当仔细 辨别 痰湿热毒血瘀 症见肢端坏疽 局部红 肿 热 痛 有黄稠脓液流出 量多 烦热口渴 可伴小便 短黄 大便溏泻 舌黯红有瘀点 苔黄腻 脉滑数 治 则 利湿化痰 活血化瘀 解毒消痈 方以二陈汤合 四妙勇安汤加减 常用药物 半夏 茯苓 金银花 玄参 白花蛇舌草 丹参 当归 牛膝 水蛭等 气 血两虚 此证型可见于肢体坏疽后期 疮口新肉不 生 日久不愈 疮面色灰暗 渗出物清稀 量少 可伴 面色发白 乏力 舌淡苔薄白 脉弱 治则 补益气 血 托毒生肌 方以八珍汤加减 常用药物 当归 熟地黄 白芍 白术 人参 茯苓 炙甘草等 以上证型往往不是单独出现 往往两个或多个 证型夹杂其间 临床当仔细辨别 辨证论治 3 用药特色 3 1 擅治活血化瘀 吾师指出 瘀血阻络为糖尿病 足肢体坏疽的发病关键 并贯穿本病始终 故活血化 瘀药物的应用应贯穿糖尿病足治疗的整个病程 吾 师根据病机阴阳寒热属性 选择合适的活血药物 并 佐以虫类 藤类 行气 补血药以增活血化瘀之功 由肾阳之虚寒所致血瘀者 宜选用温性活血药 如乳 香 红花 鹿角等 由燥热 热毒之邪所致血瘀 宜选 用寒性活血药 如丹参 益母草等 由瘀热互结 灼 烁筋脉所致肢体坏疽流脓者 此时单用丹参 赤芍等 活血化瘀药物 力量不够 吾时喜加用具有强效活血 化瘀作用的全蝎 水蛭等 虫蚁飞走 之品 以增活 血化瘀之功 吾师根据 久病入络 理论 临床常配 伍通络药物 如鸡血藤 络石藤 海风藤等 气行则 血行 应酌情配伍行气药 如川芎 香附等 瘀血阻 滞 往往会影响新血的生成 而新血不生 瘀血亦不 能自除 故方中常配伍补血药 如当归 3 2 强调益气养阴 气阴两虚为糖尿病足发病之 根本 而糖尿病足一旦发病又可致气阴更虚 气阴两 虚贯穿于本病之始终 可见于各个证型 临床应根 据气阴之虚损程度 酌情配伍益气养阴之品 吾师 喜用黄芪益气 熟地黄养阴 方中黄芪 大补肺脾之 气 为补气要药 又托毒生肌 正如 本经 所云 痈 疽久败疮 排脓止痛 补虚 熟地黄养血滋阴 补精益髓 为补血要药 滋阴主药 3 3 擅用引经药 吾师擅用引经药 以引诸药直达 病所 足部位于身体最下部 药物难以到达 正所谓 发于四末 药物难达 吾师喜用牛膝 牛膝既可 补肝肾 活血化瘀 又可引药下行至足部 使药物发 挥作用 桥本甲状腺炎 HT 又称慢性淋巴细胞性甲状 腺炎 属于自身免疫性疾病 到目前为止 因其发病 机制尚不十分明确 所以西医对其治疗比较单一并 且疗效不令人满意 而祖国医学在本病的治疗上显 现出优势 导师张兰教授通过辨证施治对本病的中 医药治疗有着丰富的经验 张兰教授论治桥本甲状腺炎经验总结 李琳瑜 指导 张兰 辽宁中医药大学 辽宁 沈阳 110032 摘 要 桥本甲状腺炎 HT 又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎 属于自身免疫性疾病 导师张兰教授根据本病病 机特点的不同 以中医的整体观念和辨证论治为指导核心 从肝 脾 肾三脏论治 来调节人体的脏腑功能失调 在改 善患者的症状和体征 提高患者的自身免疫功能方面 取得很好的临床疗效 关键词 桥本甲状腺炎 张兰 经验总结 中图分类号 R322 51 文献标识码 A 文章编号 1673 842X 2011 02 0145 02 收稿日期 2010 09 20 作者简介 李琳瑜 1983 女 山东青岛人 硕士研究生 研究方向 中医内科学内分泌疾病 Clinical Experiences of Professor ZHANG Lan in Treating Hashimoto s Thyroiditis LI Lin yu Advisor ZHANG Lan Liaoning University of Traditional Chinese Medicine Shenyang 110032 Liaoning China Abstract Hashimoto s Thyroiditis is also called chromic lymphocytic thyroiditis which belongs to autoimmune disease According to the different of the course of disease my supervisor who is professor ZHANG Lan treats it from liver spleen and kidney On the basis of traditional Chinese medicine using integrated conception and determination of treatment based on differentiation of syndromes adjust human body s zang fu organs dislocating dysfunction to relieve patients symptom and sign and improve patients autoimmune function which has a good clinical curative effect Key words Hashimoto s Thyroiditis ZHANG Lan clinical experiences 146 辽宁中医药大学学报 13 卷 1 中西医对桥本甲状腺炎的认识 祖国医学中没有明确的与本病相对应的中医 病名 但是临床多将其归属于中医 瘿病 虚劳 水肿 范畴 瘿病首见于 诸病源候论 瘿候 曰 瘿同婴 婴之义为绕 因其在颈绕喉而生 状如缨侪 或缨核而得名 杂病源流犀烛 颈项病源流 瘿瘤者 气血凝滞 年数深远 渐长渐大之症 太 平圣惠方 瘿气咽喉肿塞 云 由人忧恚之气在 于胸膈 不能消散 搏于肺脾也 咽门者 胃气之道 路 喉咙者 肺气之往来 今二经俱为邪所乘 则经络 痞塞 气不宣通 故令结聚成瘿 本病起病隐匿 进展缓慢 病程较长 早期可无 症状 出现甲状腺肿时病程可达2 4年 主要表现 为甲状腺呈弥漫性 分叶状 或结节性肿大 峡部及 锥体叶常同时增大 一般呈对称性 但有时仅累及 一侧腺体 表面不规则 质地大多韧硬 一般与周围 组织无粘连 吞咽时可上下移动 患者常有全身乏 力 10 20 的患者有颈部压迫感 偶有甲状腺隐 痛与触痛 极少有喉返神经受压症状 1 西医认为 本病以血清内存在甲状腺自身抗体和甲状腺内淋巴 细胞浸润为主要特征 其发病机理尚未明了 但碘摄 入量 环境因素 感染和遗传因素在其发病中均起了 重要作用 早期甲状腺功能正常 甲状腺自身抗体 阳性 随病程延长 25 的患者表现为甲状腺功能亢 进 即桥本甲状腺毒症 随着病情进一步发展则表现 为甲状腺机能减退症状 近年来随着血清抗甲状腺 自身抗体免疫测定技术的发展和甲状腺细针穿刺细 胞学检查的应用 本病的检出率日趋增加 2 导师对本病病因病机的认识 导师认为本病病因主要与情志内伤 饮食水土 以及先天禀赋正气不足等因素有关 情志内伤 肝失 疏泄 气机郁滞 肝气郁结 木郁克土 脾失健运 脾 为生痰之源 脾虚则水液运行失常 日久聚液为痰 痰气郁结 化火伤阴 血脉瘀阻 久而成瘀 导致肝 脾 肾三脏虚损 全身脏腑功能失调 气血失和 阴 阳失衡 正虚邪恋 外邪入侵 导致气滞 痰凝 血瘀 结于颈前而成瘿 灵枢 百病始生篇 云 若内 伤于忧怒则气上逆 气上逆则六输不通 温气不行 凝血蕴里而不散 丹溪心法 中提到 痰挟瘀血 碍气而病 明代陈实功 外科正宗 瘿瘤论 中 云 夫人生瘿瘤之症 非阴阳正气结肿 乃五脏血 浊气 痰滞而成 2 由此可见 气 痰 瘀之间相互影 响 互为因果 气滞则痰壅 血瘀 痰凝则气滞 瘀阻 血瘀则碍气 痰积 本病病机为本虚标实 正虚邪恋 故而患者可因劳累后发病或病情加重 临床治疗好 转的患者亦可因劳累体虚而复发 劳则伤精 思虑 伤脾 正气虚损则外邪易侵 机体阴阳失调 则临床 变症百出 另外 导师强调女子以肝血为先天 由于 经 孕 产 乳而 数脱其血 故常处于 有余于气 不足于血 的状态 每易出现肝郁不舒 气机不宣 遂致津液留滞 聚而成痰 气郁痰结 血行瘀滞 故女 子易生瘿病 所以临床上本病以女性多见 3 临床辨证及用药特点 导师根据本病病程的不同 将其分为3个证型 肝气郁结型 肝郁脾虚型和脾肾阳虚型 1 肝气郁结型是本病的初期 病机为肝气郁 结 气机不畅 郁而化火 济生方 瘿瘤论治 中 云 夫瘿瘤者 多由喜怒不节 忧思过度而成斯疾 焉 症见 烦躁易怒 神疲气短 怕热多汗 失眠多 梦 消瘦易饥 舌红 苔薄黄 脉细弦或细数 查体甲 状腺无明显肿大 实验室检查可见T3 T4升高 TSH 下降 TgAb或TPOAb升高 此期病程较短 多为一 过性 因多数患者无明显的症状和体征 只是化验结 果有异常 故属于本病的亚临床期 此期一经确诊 运用中医药干预治疗效果显著 治宜疏肝理气 清 热泻火 方选柴胡疏肝散加减 药用 柴胡 香附 郁 金 川芎 赤芍 黄芩 当归 栀子 丹皮等 若有阴 伤 可适当配伍沙参 麦冬 生地等滋阴之品 2 肝郁脾虚型是本病的进展期 长期忿郁恼怒而伤肝 气机郁滞 肝气郁结 木郁克土 脾失健运 脾为生痰 之源 津聚成痰 痰气郁结 化火伤阴 血脉瘀阻 久 而成瘀 金匮要略 中指出 见肝之病 知肝传脾 当先实脾 导师强调实脾并非一味用补 而是适当 配伍健脾药 培土荣木使肝气条达而病瘥 此期肝 气郁结 脾胃虚弱 症见 甲状腺肿大 神疲乏力 易 劳累 食欲不振 胸胁胀满 善太息 舌苔薄白腻 脉 滑或涩 实验室检查可见FT3 FT4 TSH基本正常 TgAb或TPOAb升高 治宜疏肝健脾 理气化痰 软 坚散结 方用逍遥散加减 药用 柴胡 当归 白芍 香附 陈皮 半夏 苏子 莱菔子 莲子 桔梗 玄参 浙 贝母 生牡蛎 王不留行等 其中桔梗有载药上行的 作用 常用作引经药直达病所 若兼有血瘀 可适当 配伍郁金 莪术等活血化瘀之品 3 脾肾阳虚型 是本病的后期 此期病程日久 病久难愈 阳气耗损 脾为后天之本 气血生化之源 脾阳虚致气血生化无 源 肾为先天之本 五脏六腑之本 寓真阴而涵真阳 五脏六腑之阳皆需肾阳温煦 故肾阳为人体阳气之 根本 肾阳旺则全身各脏腑之阳亦旺 肾阳虚衰不能 温阳化气 则全身各脏腑皆受影响 故脾肾阳虚 而 以肾阳虚为主 症见 甲状腺肿大 精神萎靡 面色 少华 畏寒肢冷 乏力 食少纳呆 全身浮肿 腰膝酸 软 舌体淡胖或有齿痕 苔薄白 脉沉细 实验室检 查TgAb多阳性 TPOAb95 以上阳性 TSH 升高 T4降低 导师认为此期乃本病后期 表现甲状腺机 能减退症状 内经 云 益其不足 损其有余 治 宜温补脾肾 化痰软坚散结 方选真武汤或实脾饮 加减 药用 茯苓 白术 黄芪 党参 当归 木瓜 干 姜 半夏 陈皮 附子 菟丝子 肉苁蓉 浙贝母 夏枯 草 生牡蛎 桂枝等 其中黄芪补益正气 现代药理 研究报道黄芪能明显增强网状内皮系统吞噬功能 促进体液免疫 提高免疫蛋白含量 而且能改善细 胞营养 促进蛋白质合成与能量代谢作用 导师常 用桂枝来通阳引药上行 临证用药还可灵活加减 如心悸汗多者加茯神 熟地黄 浮小麦 咽干者加生 地黄 麦冬 天花粉 纳差者加焦山楂 焦麦芽 焦神 曲 4 小 结