04预防、口腔结核性腹膜炎、肝性脑病.doc

宁夏医学院教案首页教研室 内科学教研室 教师姓名 1课程名称内科学专业层次 预防、口腔本科年级2004授课方式讲授授课时间2007.4.13学时2授课题目： 第七章 结核性腹膜炎 (tuberculous peritonitis) 第十六章 肝性脑病 hepatic encephalopathy HE目的要求：1、掌握结核性腹膜炎、肝性脑病的临床表现和诊断；2、熟悉结核性腹膜炎、肝性脑病的病因、发病机制和病理；3、了解结核性腹膜炎实验室检查和治疗、肝性脑病的病因，轻微肝性脑病的诊断。教学重点与难点：重点：结核性腹膜炎和肝性脑病的临床特点；难点：结核性腹膜炎和肝性脑病的临床特点的病理改变英语名词：结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis肝性脑病（hepatic encephalopathy HE）轻微肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy MHE）血脑屏障（blood brain barrier BBB）教具与课件：多媒体课件课外作业：1那些诱因可诱发肝性脑病？机制是什么？2肝性脑病临床表现有哪些特点？3肝性脑病如何诊断？还须与哪些疾病进行鉴别？4结核性腹膜炎的发病机理是什么？5结核性腹膜炎的局部表现有哪些？合并症是什么？课后回忆：（经验教训、效果估计或反应，存在问题）： 教研室主任 200 年 月 日 宁夏医学院教案续页教学内容组织及时间安排教材：叶任高 陆再英主编，内科学第六版，人民卫生出版社。 P402405、P458465第七章 肠结核和结核性腹膜炎第二节 结核性腹膜炎 (tuberculous peritonitis)定义结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。 2分钟可发生于任何年龄,但以20-40岁为最多，占 61.5%-78.5%，女性多于男性，男女之比为 1：1.4-1.8。生活贫困、酗酒、使用激素或免疫抑制剂、慢性肾功能衰竭行移动性腹膜透析患者和爱滋病感染者易患本病。 病因和发病机制 3分钟本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肠结核或体内其他部位结核病，本病患者中相当一部分可同时发现结核原发病灶。结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结合、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行播散引起，肠可发现活动型肺结核、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。 病理 5分钟一、渗出型二、粘连型三、干酪型 临床表现 重点讲解 5分钟一、全身症状 二、腹痛 三、腹部触痛 四、腹水 五、腹部肿块 六、其他 并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。实验室和其他检查 5分钟血液学检查 PPD试验 腹水检查： B 超检查 X线检查 CT 检查 腹腔镜检查诊断 5分钟1 中青年患者，有肺结核或腹膜外结核病史；2 有发热、盗汗等活动性结核表现，有腹痛、腹胀、腹水征、腹部柔韧感和黏连性包块等典型的腹部症状体征；3 腹腔诊断性穿刺，腹水为渗出液，淋巴细胞占优势；4 X 线钡餐、腹部B超或CT检查出现典型改变5 血沉加快和PPD试验阳性。腹腔镜腹膜活检发现干酪性肉芽肿，腹膜组织结核菌检测阳性，短期（23周）内抗结核试验治疗有效。鉴别诊断： 5分钟1、以腹水为主要表现者：腹腔恶性肿瘤、肝硬化腹水、其他疾病引起的腹水2、以腹部包块为主要表现者3、以发热为主要表现者4、以急性腹痛为主要表现者 治疗 2分钟抗结核治疗应遵循早期、联合、三联或四联、规则、足量和全程的原则。应注意药物的耐药性和副反应 手术治疗指征 3分钟1并发完全性急性肠梗阻(或不完全性慢性肠梗阻经内科治疗，如禁食、胃肠减压、胃肠外高营养和抗结核治疗等无效者2 肠穿孔引起急性腹膜炎或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗无效者。3 肠瘘经加强营养和抗结核治疗而未能闭合者4 诊断困难，与腹腔内肿瘤或某些原因引起的急腹症无法鉴别而需剖腹探查者。小结 5分钟 本课需注意结核性腹膜炎的病理特点以便掌握结核性腹膜炎的临床表现及诊断布置课后练习、答疑、致谢、下课参考书：1、临床消化病学 主编 姚希贤 天津科学技术出版社 1999年5月第一版第十六章 肝性脑病（hepatic encephalopathy）定义 2分钟肝性脑病是指由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。轻微型肝性脑病 (MHE)：没有任何临床表现和生化异常的肝病患者，在驾车、社交和判断等方面能力降低,容易失误,而用精细的智力测验和电生理检测发现异常的情况。 病因 3分钟各型肝硬化、各种急慢性重型肝炎所致暴发性肝衰竭、门体分流手术、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 。诱因主要有上消化道出血、饮食不当(包括饮酒)，利尿、放腹水，催眠镇静药、麻醉药，便秘，尿毒症，外科手术，感染发病机制 机制不清，简要介绍 5分钟氨中毒学说,假性神经递质学说-氨基丁酸学说其他机制 病理 3分钟临床表现 用多个病例说明肝性脑病的临床表现的特点 重点介绍 7分钟肝性脑病的临床分期前驱期：轻度性格改变和行为异常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐此不清且较缓慢。可有扑翼样震颤。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。昏迷前期：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间到错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。昏睡期：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失。肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。 辅助检查 5分钟 血氨 脑电图 脑干诱发电位 心理智能测试 脑形态学的影像学检查 诊断和鉴别诊断 5分钟主要诊断依据 1严重肝病（或）广泛门体侧枝循环；2精神紊乱、昏睡或昏迷；3肝性脑病的诱因；4明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 鉴别诊断以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病。昏迷要与糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。治疗 详细介绍 5分钟一般治疗 （一）调整饮食结构 （二）慎用镇静药（三）纠正电解质和酸碱平衡紊乱 （四）止血和清除肠道积血（五）其他 药物治疗 （一）减少肠道氨的生成和吸收乳果糖和乳梨醇口服抗生素 （二）促进体内氨的代谢其他治疗 减少门体分流；人工肝血浆置换；肝移植；肝细胞移植。对症治疗 保护脑细