中医耳鼻喉系统疾病

第八篇 耳鼻喉科疾病第一节 分泌性中耳炎分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎症性疾病。渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、非化脓性中耳炎、浆液性中耳炎等是本病同义词。中耳积液较粘稠者称“胶耳”。分泌性中耳炎相当于中医学的“耳胀、耳闭”一、 诊 断 (一)诊断依据1症状急性分泌性中耳炎患者在起病之前多患有上呼吸道感染病史，以后出现听力逐渐下降，耳痛或耳胀痛，耳内胀闷感、堵塞感， 自听增强，耳鸣多为低音调、间歇性。头部运动时，中耳积液流动也可感觉耳内有水流声。慢性分泌性中耳炎起病隐袭，听力逐渐下降而病人说不出发病的时间。2体征鼓膜检查：鼓膜完整，早期鼓膜充血，失去正常光泽，紧张部或整个鼓膜内陷，光锥消失或变形，锤骨柄向后、上方移位，锤骨短突凸出。鼓室积液时，鼓膜失去了正常光泽，呈琥珀色或黄色，常可看到液平面或水泡，液平面中部稍凹，形如发丝，与地面平衡，且随头位而变动。慢性期鼓膜呈内陷位、增厚，失去光泽，颜色暗淡，表面显现乳白色斑块，活动性差。3辅助检查(1)听力检查 音叉试验及纯音听力测试一般为传导性耳聋，晚期可为混合性耳聋。(2)声阻抗检查 表现为平坦型(B型)或负压型(C型)。平坦型(B型)为分泌性中耳炎的典型典线。镫骨肌反射均消失。(3)诊断性鼓膜穿刺术 对于不典型病例，可行鼓膜穿刺以明确诊断。(二)中医证候分类结合临床，本病分为风邪侵袭、经气痞塞，肝胆湿热、上犯耳窍，痰浊困结，壅塞耳窍，邪毒滞留、气滞血瘀等证型。二、治 疗(一)一般治疗注意保暖，勿受凉。如有上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、偏桃体炎、应子积极治疗控制。(二)中医治疗(1)风邪侵袭、经气痞寒。证候：耳内作胀，不适或耳内胀痛，耳鸣如闻风声，耳内有回声感，听力下降，可伴有发热恶寒，头痛、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉浮。检查：外耳道干净，耳膜微红，或轻度内陷，鼻窍肌膜红肿。治法：疏风清热，散邪通窍。代表方剂；银翘散。(2)肝胆湿热、上犯耳窍证候：耳内胀闷堵塞感，耳鸣如机器声，听力减退，全身可见口苦咽干、鼻塞、涕黄稠、大便利秘结、小便黄、舌红，苔黄腻，脉滑数。检查：见耳膜红或外凸，或见耳膜后有一水平暗影，随头位改变而移动。治法：清肝胆湿热，行气通窍。代表方剂：龙胆泻肝汤。(3)痰浊困结，壅塞耳窍证候：耳内胀闷堵塞，耳呜声低，听力减退，脘闷胁胀，或咳嗽痰多色白，舌淡，苔白滑或腻。检查耳膜淡红，或淡黄，呈毛玻璃状，或见耳膜后有一水平暗影。治法：行气化痰，散结通窍。代表方剂：二陈汤。(4)邪毒滞留、气滞血瘀证候：耳内胀闷堵塞感， 日久不愈，甚者如物阻隔，听力减退，逐渐下降，耳呜如蝉或嘈杂声，全身症状不明显，可兼有脾虚、肾虚的症状。脾虚者，疲倦，面色胱白，饮食减少，腹胀便溏，舌淡，苔白，脉细缓肾虚者，腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，失眠多梦。肾阴虚明显则兼见五心烦热，咽干舌燥，舌红苔少，脉细数；旨阳虚者，则形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力。检查：耳膜凹陷明显，甚至粘连，或耳膜增厚，有灰白色沉积斑，耳膜活动度较差。治法：行气活血通窍。代表方剂：通窍活血汤。(三)西医治疗(1)1%麻黄素液 滴鼻(2)抗生素类药物 控制感染(3)抗过敏药物减轻炎症反应。(4)肾上腺皮质激素类药物。(5)化痰药 使中耳积液稀化，易于排出。(6)其它治疗病因治疗 治疗上呼吸道感染，增殖体肥大、鼻窦炎、鼻息肉、鼻咽部肿瘤、腭裂等，应予相应的治疗或手术。咽鼓管吹张。理疗，如GDP、TDP，频谱仪、超短波等。(四)手术治疗1鼓膜穿刺抽液必要时可重复穿刺，亦可于抽液后注入类固醇激素药物，或注入、一糜蛋白酶，使积液稀化易于排出。2鼓膜切开术积液较稠者可行鼓膜切开术，加压将鼓室内液体全部吸尽。3中耳置管术反复穿刺不愈，病情迁延，胶耳者，可行中耳置管术。第二节 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、粘骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。临床上以耳內长期持续或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点，按病理变化可分为三型。主要治疗方法因分型不同而异。可引起严重的颅内、颅外并发症而危及生命。慢性化脓性中耳炎属于中医学的“慢性脓耳”范畴。一、诊 断(一)诊断依据1、症状(1)耳流脓 耳流脓是本病的主要症状，可为持续性或间歇性达数年或10年以上。单纯型一般为间歇性流脓，骨疡型或胆脂瘤型多为长期持续流脓。(2)听力减退 听力减退或重或轻，其程度视病变的性质及范围而定。2、体征(1)分泌物 单纯型的分泌物呈粘性或粘液脓性，甚至清稀如水样。一般量较多，无臭味。骨疡型的分泌物一般脓稠，量较少，常带有臭味。胆指瘤型的分泌物为脓性量少，有奇臭。(2)鼓膜穿孔 单纯型的鼓膜穿孔在紧张部，大小不定，穿孔周围有残余鼓膜，称中央性穿孔。骨疡型的鼓膜穿孔边缘一部分已达到鼓沟，称为边缘性穿孔。有时穿孔在松弛部。胆脂瘤型鼓膜穿孔在松弛部后上方边缘部。3、辅助检查(1)细菌培养 多为绿脓杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等。(2)乳突X线摄征或CT扫描 主要是对病变类型作出明确的诊断，确定骨质破坏情况。单纯型：影象学检查提示乳突气房减少，密度增加，无骨质破坏；骨疡型：鼓室鼓窦和乳突内有软组织影，或可见骨质破坏或死骨；胆脂瘤型；提示骨质破坏，胆脂瘤大者乳突部有边缘整齐的骨质破坏区。(3)听力检查 可了解病变部位及损害程度。单纯型耳聋一般不重，属传导性耳聋。骨疡型、胆脂瘤型有较重的传导性耳聋，如病变晚期影响耳蜗，可呈混合性耳聋。(二)中医证候分类结合临床，本病可分为脾虚湿困、上泛耳窍，肝胆湿热、上犯耳窍，肾元亏损，邪毒停聚等证型。二、治 疗(一)一般治疗局部用药和全身用药相结合，发作期应积极控制炎症和感染，防止病情加重；缓解期应注意勿使污水入耳，以免痢疾复发。(二)中医治疗(1)脾虚湿困，上泛耳窍证候：耳内流脓，呈间歇性或持续性，脓液粘白或水样清稀，量多少不一，无臭味。全身可见面色不华，头晕头重，倦怠乏力，腹胀，纳差，便溏，唇舌淡白，苔白湿润，脉缓细弱。检查：鼓膜紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜肿胀色淡，听力稍减退。治法：健脾渗湿，补托排脓。代表方剂：托里消毒散。1)肝胆湿热，上犯耳窍证候：耳内流脓反复发作，伴耳内胀痛不适，流脓黄稠，或见血性脓，耳鸣，听力障碍。全身可见面部潮红，口苦咽干，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄厚，脉弦数。检查：鼓膜穿孔处有脓液流出，脓黄稠，量较多或带红色。治法：清肝胆湿热，解毒排脓。代表方剂：龙胆泻肝汤。(3)肾元亏损：邪毒停聚证候：耳内流脓量少，污秽而臭，口久不愈，听力减退明显。全身可见头昏神疲，腰膝酸软，遗精早泄，脉细弱等肾虚症状。检查：鼓膜紧张部后上方或松弛部边缘性穿孔，脓稠粘成块状，如豆腐渣样腐物，或见有暗红色肉芽长出。治法：补肾培元，去湿化浊。代表方剂：知柏地黄汤。(三)西医治疗(1)单纯型 保守治疗为主。可选用抗生素水溶液或抗生素与糖皮质激素混合液滴耳，如0.3%氧氟沙星(泰利必妥)滴耳液。如炎症逐渐消退，中耳潮湿者，可用酒精或甘油制剂，如3%硼酸酒精，促进干耳。如脓液较多，可先用3%双氧水清洁，或用吸引法，用吸引器尽可能将中耳腔内的脓液吸净，但需注意严格消毒，吸力不可太大，以免损伤中耳下粘膜。粉剂，仅用于穿孔大，脓液少时。局部用药时应注意忌用有耳毒性的抗生素滴耳液，忌用腐忌剂。选用抗生素滴耳液时宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验的结果。控制感染后进行鼓膜修补术或鼓室成型术以恢复听力。(2)骨疡型 先去除中耳肉芽或息肉组织，无效时行乳突根治术，酌情行鼓室成型术。(3)胆脂瘤型 一经确诊，即宜早期行乳突根治术，清除病灶。有条件者可酌情行鼓室成型术。有颅内外并发症者，行乳突根治术的同时处理并发症。(四)手术治疗1单纯型干耳后3个月，中耳炎症完全消退，呈传导性耳聋或以传导性耳聋为主的混合性耳聋，可行鼓膜修补术或鼓室成型术。2骨疡型、胆脂瘤型乳突根治术鼓室成型术互相结合，在一期或或分期手术中并用。如病变广泛，中耳传音结构已不能重建或即使可能重建，也无法提高听力，则仅作乳突根治术。(四)围手术期的处理手术后治疗主要促进局部炎症吸收，减少渗液，促进干耳，提高听力。如渗液多而黄稠，用龙胆泻肝汤合五味消毒饮：如渗液清稀，用参苓白术散；如舌苔厚膩，纳呆，可用加减藿香正气散。后期可与活血祛瘀药，以改善局部充血和水肿状态，恢复中耳粘膜功能。第三节 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎是鼻窦粘膜的慢性化脓性炎症。常继发于急性者，炎症可以局限在一个鼻窦，亦可发生于双侧鼻腔的多个鼻窦，但以多鼻窦炎常见。一般以前组鼻窦之发病率为高。本病属中医学“慢鼻渊”范畴。一、诊 断(1)诊断依据1.症状(1)多脓涕 为慢性鼻窦炎的主要症状之一。以病侧明显，鼻涕为粘脓性或脓性。(2)鼻塞 轻重不一，常因鼻腔粘膜肿胀、鼻甲息肉样变、息肉形成、鼻内分泌物较多所致。(3)头痛 慢性鼻窦炎不一定有头痛，若有亦不如急性鼻窦炎严重，一般多属钝痛，闷痛。疼痛部位与急性鼻窦炎相似。(4)嗅觉减退或消失 多属暂时性，少数为永久性。(5)发病特点 慢性起病，病程较长。精神和记忆力差。(6)诱发因素 伤风感冒，饮食失节，过度劳累。2体征(1)鼻道有较多量的脓性分泌物，鼻内粘膜淡红肿胀，鼻咽部可有脓性分泌物。(2)伴鼻息肉者，鼻道还可见单个或多个表面光滑、大小不一，或带蒂可活动，触之质软无痛的赘生物，若鼻息肉较大，可致鼻外形的改变。3辅助检查(1)鼻咽纤维镜检查。(2)上颌窦穿刺有脓性分泌物。(3)鼻窦CT扫描 为诊断鼻窦炎的重要方法之一。(二)中医证候分类结合临床，本病分为肺虚邪滞、脾虚湿聚两型。三、 治 疗(一)一般治疗(1)滴鼻法 用清热解毒、芳香通窍的滴鼻药。可用滴鼻灵，葱白液，25%牡丹皮液滴鼻，每日23次。(2)热敷法 用煎服之中药翻渣再煎，且以再煎之药液作局部穴位热敷。可热敷印堂穴，阳白穴。有通畅气血，祛邪外出，宣通鼻窍作用。(3)超声雾化吸入 可用中药煎剂，或用鱼腥草注射液，板蓝根注射液等作雾化吸入，有通窍、祛浊的功效。(二)中医治疗1分证论治(1)肺虚邪滞证候：鼻涕粘稠白浊，时多时少，鼻塞时轻时重，嗅觉下降。检查见鼻腔粘膜肿胀、充血，鼻甲肥大。全身可伴头昏脑胀，少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉弱。治法：补气益肺，温通鼻窍。代表方剂：温肺止流丹加减。(2)脾虚湿聚证候：涕白粘稠或黄稠，量大，鼻塞较重，嗅觉减退。检查见鼻甲肥大，粘膜充血暗红，中鼻道可见脓性引流。全身保伴有四肢困乏，头重头痛，食少腹泻，舌淡红，苔薄白，脉缓弱。治法：健脾益气，清利湿浊。代表方剂：参苓白术散加减。2中成药(1)鼻窦炎口服液、鼻渊舒口服液、霍胆丸，适用于各型患者。(2)滴鼻净滴鼻，每日3次，有清热通窍之功。(3)鱼脑石散吹鼻，每日23次，以散寒通窍除涕。(三)西医治疗(1)滴鼻法 1%麻黄素滴鼻，每日23次。(2)上颌窦刺冲洗法 适用于慢性上颌窦炎。(3)负压置换法 适用于慢性额窦炎 筛窦炎 蝶窦炎或全鼻窦炎。(四)手术治疗1手术指征(1)长期鼻塞流脓涕，保守治疗无效时。(2)多鼻窦或全副鼻窦炎时，或伴发鼻息肉，导致引流不畅者。(3)引起颅内颅外并发症者。2术式选择(1)辅助性手术 目的是解除中鼻道及其附近区域的阻塞，以利鼻窦的通气和引流。如鼻息肉摘除术，鼻中隔偏曲矫正术。(2)鼻窦手术 根据病变范围不同，采用不同手术方式，常用的手术用：中鼻甲部分切除术：切除中鼻甲，扩大上颌窦，额窦之开口，有利引流。中鼻甲息肉样变者及中甲肥大者尤为适应，但儿童应慎重。下鼻道开窗术：局部麻醉后，用鼻窦穿刺针，于下鼻道外侧，相当于上颌窦穿刺部位，穿刺进入上颌窦，多次咬除骨壁及粘膜，向四周扩大，使洞口直径达约l.52.0Cm。以引流上颌窦分泌物。本手术适应于单纯上颌窦化脓性炎症的患者。上领窦根治术：局麻下，由唇龈沟切开，凿开尖牙窝，清理上训窦内病变后，于下鼻道作一窗口，引流上颌窦。上颌窦筛窦联合根治术：在上颌窦根治的基础上，沿鼻额窦的方向扩大尖牙窝切孔，使成乒乓球拍状，并打开筛房，清理筛窦，再作对口，以利引流。目前应用较多的是功能性内窥镜鼻窦手术，手术目的是去除不可逆的病变组织，尽可能保留鼻窦粘膜和中鼻甲，重建和恢复鼻腔、白窦的通气和引流，及粘膜纤毛的清除功难。常用的术式包括钩突切除术，全筛切除术，上颌窦自然开口、蝶窦开口和额窦开口扩大术等。该术式对鼻腔及鼻窦解剖结构破坏小，不会影响儿童面部发育，所以也适宜于儿童，且术后36月鼻窦粘膜纤毛功能可部分或完全恢复从而达到彻底根治目的。(五)围手术期的处理手术前可予中成药或抗菌素治疗，手术后必须消炎消肿治疗，包括抗生素的口服或静脉滴注，治疗药物参考急性鼻窦炎的治疗。同时给予促纤毛运动和稀化粘液的药物，如吉诺通或达先片等：并按中医辩证分型给予中药内服外用。早期中药宜消肿止痛，祛浊通窍，后期可标本兼治，适当补益肺脾。第四节 鼻息肉鼻息肉是指鼻腔或鼻窦粘膜极度水肿和肥厚，形成色淡呈半透明、光滑而质软，状如葡萄或如瘤子，带蒂可活动，单个或多个的鼻腔内的良性赘生物。长期、反复的鼻部感染或变态反应是本病的主要成因。鼻息肉常发生于2030岁成年人，男性稍多，儿童偶有发生。临床上多有持续性鼻塞，嗅觉减退，鼻涕增多，严重者可伴有头昏、头痛等症状。鼻息肉相当于中医学“鼻痔”的范畴。一、诊 断(一)诊断依据1症状(1)鼻塞 随鼻息肉增长而出现持续性逐渐加重的鼻阻塞，嗅觉减退或消失。(2)鼻分泌物增多 一般为浆液性、粘液性或脓性，属变态反应性者较稀薄，感染性者则多呈黄脓状。(3)常伴有头胀、头痛及眉间闷痛。(4)严重者讲话常带闭塞性鼻音，睡眠时有明显鼾声；或可引起耳鸣、重听、记忆力差等。(5)鼻塞引起用口呼吸或后鼻孔流涕，刺激咽喉粘膜，可并发咽炎、喉炎，出现咳嗽及呼吸道症状。(6)常有变态反应症状如喷嚏、头昏。2体征(1)鼻窥镜(或间接鼻咽镜)检查患侧鼻腔可见葡萄状赘生物，光滑半透明、呈灰白色，以探针触之柔软可动，无痛，不易出血。(2)巨大鼻息肉者可致外变形，鼻部软组织向两侧膨隆，形成蛙鼻；鼻息肉较多且向前发展，突向前鼻孔，受外界空气及尘埃刺激时，常呈淡红色肿块，有时表面有溃疡及痂皮；鼻息肉可通过后鼻孔自鼻咽部下垂，引起软腭膨隆，特大者张口可见息肉组织悬于软腭之后。(3)鼻窦有化脓性病变时，鼻道常有多量脓性分泌物；若为变态反应性者，则多呈水样分泌物。3辅助检查(1)血常规检查 一般白细胞总数不高，若继发感染时，可有白细胞总数升高及中性粒细胞升高。(2)分泌物细胞学检查 继发感染者可见嗜酸性粒细胞增多，若为变态反应性者则多可查出嗜伊红细胞。(3)免疫学检查 鼻分泌物及血液中可检出特异性IgE,，且鼻腔分泌物的含量高于血液中的含量。(4)X线鼻腔、鼻窦照片 可见鼻腔或鼻窦有软组织阴影。(5)CT检查 可见鼻腔内软组织阴影。如息肉同鼻窦内长出，则可于相应的鼻窦内亦见有软组织阴影。(二)中医证候分类结合临床，本病分为肺气虚弱、脾气虚弱、能气虚弱、湿热蒸鼻及气血瘀滞等证型。二、治 疗(一)一般治疗鼻息肉的治疗原则为“急则治其标”， 以手术摘除为主，配合其他外治法以改善鼻腔的通气及其他主要症状； “缓则治其本”，运用中西药物外治、内服或静脉滴注等多种方法以减少复发机会。1滴鼻法鼻塞症状不明显或鼻息肉较小者，可酌选有收敛鼻腔粘膜、消肿通窍功效的滴鼻剂滴鼻，如滴鼻灵、麻苯滴鼻液、l%盐酸麻黄素等鼻腔引流通畅，以加快排脓，改善鼻腔通气。2超声雾化吸化以庆大霉素加泼尼松进行鼻腔超声雾化吸入，以消炎消肿。3局部注射用中药枯痔灵0.51mL进行息肉注射，可使息肉枯萎脱落，改善鼻腔通气。(二)中医治疗(1)肺气虚弱证候：持续性鼻塞，嗅觉减退鼻涕量多，全身见面色眦白，气短乏力，头痛或头昏，兼鼻鼽者鼻腔阵发性发痒，喷嚏，占质淡，苔薄白，脉濡弱或缓弱。治法：补益肺气，散邪通窍。代表方剂：温肺止流丹合苍耳子散。(2)脾气虚弱证候：持续性鼻塞，嗅觉减退，鼻涕增多，头昏，面色萎黄，纳呆，肢体困倦，大便溏，舌质淡，边有齿印，苔白，脉濡弱或缓弱。治法：健脾益气，祛湿通窍。代表方剂：参苓白术散加苍耳子散。(3)肾气虚弱证候：持续性鼻塞，嗅觉减退，鼻涕清稀呈水样，量多，鼻腔良发性发痒，喷嚏，形寒肢冷，头痛，腰膝酸软，遗精早泄，夜尿多，舌淡，苔白，脉沉细。治法：补肾温阳，散邪通窍。代表方剂：肾气丸加减。(4)湿热蒸鼻证候：持续性鼻塞，嗅觉减退，鼻涕黄稠量多，时有臭味，头痛或坠胀感，兼见口干，四肢困倦，小便黄，水便干结，舌红，苔黄或黄腻，脉滑或弦。治法：化湿祛浊，清热利鼻。代表方剂：加味四苓散。(5)气血瘀滞证候：持续性鼻塞，嗅觉减退，鼻涕及痰多，软粘稠，额头肿痛，舌红或有瘀点，脉弦细。治法：行气活血，散结通鼻。代表方剂：当归芍药汤加减。(三)西医治疗(1)抗感染 对有感染症状者，可根据鼻分泌物培养及药敏试验结果选用抗菌素治疗。(2)改变机体有变态反应状况 由于鼻息肉的发病与病态反应性鼻炎、鼻窦炎的关系非常密切，改变其变态反应的状况，对改善症状及术后及少复发有较为明显的效果。可选用抗过敏药物和激素：仙特敏：10mg，每日1次，口服。开瑞坦：10mg，每日1次，口服。特非那丁：60mg，每日2次，口服。强的松：10mg，每日3次，口服。服用l周，第2周开始减少5mg，至每日5mg时为维持量，症状消失时停药。(四)手术治疗1手术指征(1)持续性鼻塞，嗅觉严重减退，症状经一般治疗未能改善者。(2)鼻窥或间接鼻咽镜检查见息肉堵塞鼻腔或后鼻孔。(3)鼻息肉堵塞鼻窦开口，鼻窦引流受阻，致鼻窦炎症反复急性发作者。2术式选择(1)鼻息肉摘除术 适用于来自于中鼻甲或中鼻道的鼻腔息肉，或后鼻孔息肉的病例。(2)鼻窦内窥镜下鼻窦开放、息肉摘除术 适用于伴有鼻窦炎，且鼻窦引流受阻的病例。(3)鼻窦手术(上颌窦根治术、上颌窦筛窦刮除术、额窦根治术)、息肉摘除术 适用于伴有鼻(4)冷冻、激光(或射频)手术 适用于单纯的鼻腔息肉，或鼻内息肉摘除术后对其基底部的处理。(五)围手术期的处理1术前改善机体的变态反应状况(1)静脉滴注地塞米松10mg，每日1次，57日后渐减量。(2)根据具体临床症状的表现，酌选上述之抗过敏药物。(3)按中医的分证进行治疗。2术后处理(1)酌选具有止血、消肿、止痛作用的中成药如：田七末(或胶囊)、止血宝胶囊、白芨粉等口服。(2)有出血倾向者，可酌情选用立止血、安络血、止血敏、抗血纤溶芳酸、6-氨基已酸等止血。(3)术后粘膜水肿较明显者，可酌选上述抗过敏药物以减轻变态反应及创伤水肿。(4)按需应用抗生素预防创口感染或静脉制剂中成药以清热解毒、消炎消肿，如双黄连注射粉剂、清开灵注射液等。(5)按中医的分证进行病因治疗，以预防以减少复发。具体处理参考上述中医治疗部分。(6)术后可长期或间断应用类固醇类药物滴鼻以改善机体的变态反应状况，如0.1%醋酸曲安缩松或丙酸倍氯米松气雾剂、色甘酸二钠等)滴鼻。(7)应急处理 术后经鼻腔堵塞及使用止血药物处理后仍有较为严重的出血情况者，应考虑及时施行血管结扎术(根据具体出血情况可选进行上颌动脉，上唇动脉，筛前动脉或颈外动脉结扎术)；有休克情况出现时，应抗休克处理，必要时给予吸氧、静脉输液、输血等。第五节 急性扁桃体炎急性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有一定程度的咽粘膜及其他咽淋巴组织的炎症(但以腭扁桃体的炎症为主)，依其病理变化和临床表现可分为急性充血性扁桃体炎(又称卡他性或单纯性扁桃体炎)，和急性化脓性扁桃体炎。本病是咽部一种常见病、多发病，发病率约占耳鼻喉门诊的3%6%。本病多发于1030岁，老年人少见。发病季节多在春秋，气温变化大的季节多发。急性扁桃体炎属于中医学“风热乳蛾”范畴。一、 诊 断(一)诊断依据1症状急性充血性扁桃体炎起病急，初起头痛发热、四肢酸痛、食欲不振、咽部干燥，灼热感或异物感，接着咽部疼痛，并逐渐加重，以致吞咽不便，同时可伴有鼻塞流涕，或咳嗽、声嘶等症状。急性化脓性扁桃体炎症状轻重不一，以溶血性链球菌感染的症状较重。潜伏期约34日。多突然发病，患者感全身不适，恶寒发热，体温可达3840，甚至40以上，头痛，四肢酸痛，咽痛剧烈，吞咽困难，疼痛常放射到耳部，常感到咽候部有粘痰不易吐出，可伴下颌角淋巴结肿大压痛，并常伴有便秘和食欲不振。婴幼儿可而高热而抽搐、呕吐或昏睡。2体征急性充血性扁桃体炎检查时可见扁桃体、咽腭和舌腭弓充血肿胀，其扁桃体实质无显著肿大，表面无脓性分泌物附着，隐窝内无炎性分泌物积留。急性化脓性扁桃体炎检查时可见扁桃体红肿明显、周围充血，表面有黄白色脓点，在隐窝口有渗出物，脓点也可融合成假膜状，但易拭去，不留出血创面。检查鼻咽和喉咽部，亦或发现腺样体或舌根扁桃体红肿，其隐窝中也有黄白色脓性分泌物，有的咽后壁虑不泡红肿，并有点状渗出物。3辅助检查(1)血常规检查白细胞总数明显增多，有核左移现象。(2)尿常规可出现暂时性蛋白尿。(二)中医证候分类结合临床，本病可分为风热犯肺和肺胃热盛两型。二、治 疗(一)一般治疗(1)本病具有传染性，病人应适当隔离。(2)注意休息，多饮水，进流质饮食，饮食宜清淡。(3)注意口腔、咽部清洁，保持大便通畅。(二)中医治疗(1)风热犯肺证候：咽痛、吞咽加剧、扁桃体红肿、发热恶寒、口渴、或有咳嗽、鼻塞、头痛、舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，利咽消肿。代表方剂：疏风清热汤。(2)肺胃热盛证候：咽痛剧烈，可放射至耳部，吞咽困难，扁桃体红肿，表面有黄白色脓点，壮热恶寒，口渴，咯痰黄稠，口臭，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄厚，脉洪数。治法：泻火解毒，利咽消肿。代表方剂：清咽利膈汤。(三)西医治疗(1)局部治疗 咽部用复方硼酸液或1：5000呋喃西林注液漱口；含服碘喉片、灶灭芬喉片。(2)药物治疗 青霉素是首选抗生素。解热止痛是重要的对症治疗措施，可用醋柳酸等水杨酸制剂。经上述治疗23日后，如病情无好转，须仔细检查分析原因改用其他敏感抗生素或磺胺类药物，或加用抗病药物，或酌情使用皮质激素。第六节 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎为腭扁桃体的慢性炎症。它是耳鼻咽喉科临床上的常见病和多发病。慢性扁桃体炎的特点是常有急性发作病史，而平时多无明显自觉症状。慢性扁桃体为可发生于任何年龄，但又随年龄的增长而减少，一般以714岁最多见，青年人次之，中年人较少，老年人(50岁以上)很少见男女性别差异不大，亦无明显季节之差异。慢性扁桃炎相当于中医学“虚火乳蛾”的范畴。一、诊 断(一)诊断依据1症状主要是反复发作咽痛，常有急性扁桃体炎或扁桃体周围脓肿的反复发作史和易伤风感冒，或有以下表现：(1)时感咽部不适、发痒、发干、灼热、微痛、异物感，或间发刺激性咳嗽等。(2)时在口臭，为偏桃体窝内潴留干酷样腐败物所致：若有厌氧菌生长者，臭味更重。(3)若扁桃体过于肥大，可引起呼吸、吞咽障碍及语言含糊不清，但较为少见，仅见于幼儿，特别是在熟睡时，常发出鼾声。(4)因经常咽下扁桃体炎性分泌物，刺激胃肠，可导致食欲不振、消化不良、营养障碍或消瘦贫血。(5)因扁桃体内炎症的毒素等被吸收，可引起头痛、乏力、低热等全身中毒症状。2体征(1)扁桃体和舌腭弓呈慢性充血，表现凹凸不平，可见细条状瘢痕组织，粘膜下有黄白色小点，隐窝口可见脓样或干酪样点状物，这些点状物有时需用压舌板挤压舌腭弓才能自窝口排出。(2)下颌角淋巴结常肿大，与慢性扁桃炎有密切关系。3辅助检查可对扁桃体行馀征法或压片法作细胞学检查，可检出乙型溶血性链球菌。慢性扁桃体炎患者的ASO反应可呈阳性，但几乎所有的A族溶血性链球菌感染的ASO测定都在500U以上，并非慢性扁桃体炎的“特异性”。因此，慢性扁桃体炎患者的细胞学检查、细菌学检查和血清学试验作为辅助诊断，仅具参考价值。(二)中医证候分类结合临床，本病分为肺阴亏虚、肾阴虚损和脾气虚弱三型。二、治 疗(一)一般治疗(1)加强锻炼，增强体质，提高抗病能力，尽量减少呼吸道感染，以减少本病的急性发作。(2)忌食辛辣煎炸等燥热之品。(二)中医治疗(1)肺阴亏虚证候：咽部干俽不适，微痛，痛痒、干咳无痰或痰少而粘，梗梗不利，扁桃体肿大、潮红，连及周围，一般以午后症状明显，并可有午后颧红，精神疲乏，手足心热，讲话乏力，舌质红或干，少苔，脉细数。治法：养阴清肺，生津润燥。代表方剂：养阴清肺汤。(2)肾阴虚损证候：咽喉干俽不适，微痛，梗梗不利，口干不喜多钦，扁桃体及扁桃体前后潮红，或当扁桃体被挤压时有黄白色脓样物溢出，全身并有头晕眼花，耳鸣，耳聋，腰膝酸软，虚烦失眠，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火，清利咽喉。代表方剂：知柏地黄汤。(3)脾气虚弱证候：咽部不适，微痒或干燥，或有异物感，咯疢色白，面色少华，声音低怯，神疲乏力，食少，便溏，扁桃体肿大，充血较轻或充血，舌质淡胖，苔白润，脉细弱。治法：健脾益气，清利咽喉。代表方剂：托里消毒散。(三)西医治疗(1)冲洗或吸引扁桃体隐窝，清除隐窝內积存物，减少细菌繁殖机会。(2)以二氧化碳激光气化病变的扁桃体，以减轻症状。(3)液氮冷冻可致扁桃发生萎缩性变化，对慢性扁桃体炎有一定治疗作用。(4)脱敏及免疫疗法，使用有脱敏作用的细菌制品，以及各种增强免疫力的药物，如注射胎盘球蛋白、转移因子等。(四)手术治疗1手术指征(1)慢性扁梢炎反复急性发作。(2)曾患扁桃体周围炎或扁桃体周围脓肿者。(3)扁桃体重度肥大、妨碍吞咽、呼吸者。(4)慢性扁桃体炎已成为引起体内其他脏器病变的病灶，上呼吸道急性炎症和急性中耳炎与扁桃体炎有明显关联者。(5)白喉带菌者，经保守治疗无效时。(6)各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除。对恶性肿瘤则应慎重选择病例。2术式选择(1)扁桃体剥离术 为常用方法，一般在局麻下进行。对不能合作的儿童可用全身麻醉。(2)扁桃体挤切术麻醉与剥离法同。(五)围手术期的处理1手术前控制炎症，改善咽部环境(1)可用鱼腥草注射液40mL加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。(2)用漱口方漱口以清洁口腔，每日数次。2手术后消肿镇痛，预防感染。(