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抗菌药物分级管理与临床应用原则 黑龙江省医院药学部何心 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动 2011 4 25 指导思想 活动目标 活动范围 主要内容 实施步骤 具体要求 专项整治方案大纲 五 重点内容 明确抗菌药物临床应用管理责任制开展抗菌药物临床应用基本情况调查建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系加强抗菌药物购用管理抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 五 重点内容 加强抗菌药物购用管理三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 处方组成类同的复方制剂1 2种 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型不超过5个品规 注射剂型不超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规 五 重点内容 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 五 重点内容 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测严格医师和药师资质管理落实抗菌药物处方点评制度严肃查处抗菌药物不合理使用情况建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度严肃查处抗菌药物不合理使用情况 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿 第一章总则 明确抗菌药物的范围包括抗生素类和合成抗菌药物类 不含植物成分的抗菌药 抗结核病药 抗麻风病药 抗真菌药 抗病毒药 抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药 抗皮肤感染药 抗眼科感染药及含庆大霉素 喹诺酮类或其它复方的止泻药 列为抗菌药 抗菌药物临床应用遵循 安全 有效 经济 的原则 抗菌药物应用实行分级管理 第二章组织机构和职责 组织机构和职责 医疗机构负责人是抗菌药物合理使用管理的第一责任人医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制二级以上医院在药事管理与药物治疗学委会下设立抗菌药物管理工作组 由医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染等部门负责人和具有高级专业职务任职资格的人员组成 其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员 附则具体管理工作 抗菌药物管理工作组职责 制定抗菌药物管理制度 供应目录等文件 监督实施 监测 定期分析评估 培训和宣传 第三章抗菌药物临床应用管理 三级医院不得超过50种 二级医院不得超过35种同一通用名称药品的品种 注射剂型和口服剂型各不得超过2种 处方组成类同的复方制剂1 2种 具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购 对三代及四代头孢菌素 氟喹诺酮类抗菌药物 深部抗真菌类抗菌药物进行了限定 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规 注射剂型不得超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规 第三章抗菌药物临床应用管理 严格医师和药师资质管理二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格 其他医疗机构执业医师 药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训 考核 经考核合格的 授予抗菌药物处方权或调剂资格 一 药品管理法 执业医师法 抗菌药物临床应用管理办法 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 中国国家处方集 等相关法律 法规 规章和规范性文件 二 抗菌药物临床使用及管理制度 三 抗菌药物临床应用指导原则 四 细菌耐药与抗菌药物相互作用 五 抗菌药物不良反应的防治 建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系 第三章抗菌药物临床应用管理 加大监督管理力度 严肃查处抗菌药物使用不合理情况卫生行政部门监督检查建立抗菌药物应用排名 公示和诫勉谈话制度纳入医疗机构负责人任用考核指标 作为医疗机构定级 评审 评价的重要指标 第四章监督管理 第四章监督管理 加大监督管理力度 严肃查处抗菌药物使用不合理情况医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方 医嘱实施点评 并将结果作为临床科室和医务人员考核依据 加大监督管理力度 严肃查处抗菌药物使用不合理情况根据不同情况作出处理 使用量异常增长的抗菌药物 半年来使用量排名 始终居于本机构异常前列的抗菌药物 临床经常超适应证 超剂量使用的抗菌药物 企业违规销售的抗菌药物 药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物 第四章监督管理 17 抗菌药物相关ADR 40 70 耐药细菌迅速增长大量医药资源浪费 合理使用抗生素 18 目的 提高细菌性感染的抗菌治疗水平保障患者用药安全减少细菌耐药性降低医药费用 主要内容 1 2 3 抗菌药物临床应用的分类管理抗菌药物的临床应用基本原则 主要内容 1 2 3 抗菌药物临床应用的分类管理抗菌药物的临床应用基本原则 21 序 抗菌药物的分类 22 抗菌药物分类方法 来源 微生物 化学合成作用机制 见图抗菌效果 抑菌剂 杀菌剂 少用 化学结构 见表PK PD分类 见表管理分类 23 抗生素 半合成抗生素 抗菌药 抗生素 由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质 如青霉素G 红霉素 四环素 庆大霉素等半合成抗生素 以微生物合成的抗生素为基础 对结构进行改造后所获得的新的化合物 如氨苄西林 头孢唑啉等抗菌药 完全由人工化学合成的抗菌药 如磺胺类 喹诺酮类 24 抗菌药物抗菌作用机制 25 抑菌剂 杀菌剂 26 内酰胺类 青霉素 头孢菌素 碳青霉烯等 氨基糖苷类 庆大霉素 阿米卡星等 大环内酯类 红霉素 阿奇霉素等 糖肽类 万古霉素 去甲万古霉素等 喹诺酮类 环丙沙星 左氧沙星等 四环素类 四环素 土霉素等 林可霉素和克林霉素磺胺类 磺胺嘧啶等 化学结构分类 27 杀菌曲线与抗菌药物分类 浓度依赖于非浓度依赖 Time h LogCFU Tobramycin Ticarcillin 28 药效学与药代动力学分类 非限制使用 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较 这类药物在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作为非限制药物使用 管理分类 严格执行抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级原则 特殊使用 不良反应明显 不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 新上市的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚少 或并不优于现用药物者 药品价格昂贵 抗菌药物分级原则 特殊使用 副主任医师以上 四代头孢 头孢吡肟 头孢噻利 头孢匹罗碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁帕尼培南 倍他米隆厄他培南美罗培南多肽类与其他抗菌药物 万古霉素去甲万古霉素替考拉宁利奈唑胺抗真菌药物 伊曲康唑 口服液 注射剂 伏立康唑 口服剂 注射剂 卡泊芬净两性霉素B含脂制剂 一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制使用的抗菌药物进行治疗 严重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时 可选用限制使用抗菌药物治疗 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制 分级管理办法 非限制使用 限制使用 特殊使用 主治医师以上职称 处方权限 副主任医师以上职称 住院医师以上职称 抗菌藥物使用處方權 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时 应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意 并签名 患者病情需要应用特殊使用的抗菌药物 应有严格的用药指征或确凿依据 经抗感染或有关专家会诊同意 处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物 但仅限于1天用量 48小时内需补办分级管理规定手续 可越级使用的紧急或危重情况 感染病情严重者 败血症 脓毒血症等血行感染 或有休克 呼吸衰竭 DIC等合并症 中枢神经系统感染 脏器穿孔引起的急性腹膜炎 急性盆腔炎等 感染性心内膜炎 化脓性心包炎等 严重的肺炎 骨关节感染 肝胆系统感染 蜂窝组织炎等 重度烧伤 严重复合伤 多发伤及合并重症感染者 有混合感染可能的患者 可越级使用的紧急或危重情况 免疫功能低下患者发生感染 接受免疫抑制剂治疗 接受抗肿瘤化学疗法 接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者 WBC 1 l09 L或中性粒细胞 0 5 109 L 脾切除后不明原因的发热者 艾滋病 先天性免疫功能缺陷者 老年患者 致病菌只对限制或特殊使用的抗菌药物敏感 主要内容 1 2 3 抗菌药物临床应用的分类管理抗菌药物的临床应用基本原则 40 临床常用抗菌药物及特点 41 内酰胺抗生素 青霉素类头孢菌素类 内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类头孢烯类单环类头霉素 43 内酰胺类药效学特点 多数为浓度非依赖性抗生素 对革兰阳性菌有一定PAE 对革兰阴性菌没有PAE T MIC对治疗效果有较好预见作用 当药物浓度低于MIC时 细菌很快恢复生长 半衰期普遍较短 需多次给药 不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关 各代头孢菌素抗菌特征比较 1 各代头孢菌素抗菌特征比较 2 头孢菌素厌氧菌对酶的稳定性肾毒性第一代 第二代 第三代 第四代 46 大环内酯类抗生素红霉素 erythromycin 麦迪霉素 medecamycin 吉他霉素 kitasamycin 交沙霉素 josamycin 乙酰螺旋霉素 acetylspiramycin 阿奇霉素 azithromycin 罗红霉素 roxithromycin 克拉霉素 clarithromycin 47 共同特点 抗菌作用 抗菌谱较广 与青霉素比 为抑菌药作用机制 与核蛋白体50S亚基结合 抑制蛋白质合成耐药性 同类不完全交叉耐药与 内酰胺类无交叉耐药临床应用 呼吸道感染 替代 软组织感染不良反应 毒性低 48 林可霉素类抗生素 林可霉素 lincomycin 和克林霉素 clindamycin 抗菌作用 抗G 菌 厌氧菌 抑菌药作用机制 与核蛋白体50S亚基结合 抑制蛋白质合成 不与红霉素合用 临床用途 急慢性敏感菌引起的骨 关节感染需 厌氧菌引起的混合感染不良反应 胃肠反应 伪膜性肠炎 49 含 万古霉素 cancomycin 去甲万古霉素 demethylcancomycin 替考拉宁 teicoplanin 抗菌作用 抗G 菌 厌氧菌 为杀菌药作用机制 阻碍细胞壁合成临床应用 青霉素过敏患者或对青霉素耐药的金葡菌严重感染不良反应 毒性较大 严重为听力损害 万古霉素类 50 氨基糖苷类 特点水溶性好肠道吸收差抑制细菌蛋白合成抗菌谱广 G 葡萄球菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌不同品种间部分或完全交叉耐药血清蛋白结合率低大多经肾排泄耳肾毒性 多粘菌素 抗菌作用特点多数G 杆菌尤绿脓杆菌杀菌药 四环素类抗生素 半人工合成四环素类多西环素米诺环素美他环素 天然四环素类四环素土霉素金霉素地美环素 天然四环素类 抗菌谱与抗菌作用 广谱G 菌 G 菌 厌氧菌 支原体 衣原体立克次氏体 螺旋体 放线菌 阿米巴对绿脓杆菌 病毒 真菌无效低浓 抑菌高浓 杀菌 氯霉素类抗生素 氯霉素 chloramphenicol 抗菌谱 广谱G G 厌氧菌 立克次氏体 支原体 衣原体伤寒杆菌 流感杆菌 副流感杆菌 百日咳杆菌 55 喹诺酮类 56 喹诺酮类分类 泌尿道感染 全身感染 57 其它 人工合成 磺胺类 磺胺嘧啶呋喃类 磷霉素 抗结核类 抗厌氧菌 抗真菌 58 抗菌药物的临床应用基本原则 59 抗菌药物合理使用的判断 患者所用药物适合其临床需要 所用剂量及疗程符合患者个体情况 所耗经费对患者和社会均属最低 WHO 1985 抗菌药物临床应用的基本原则 治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围制定 给药途径依据疾病的部位与严重程度给药次数依据PK PD原理制定疗程体温正常 症状消退后72 96小时联合用药联合应用要有明确指征 在制订治疗方案时应遵循的原则 62 抗生素 细菌 人体 RESISTANCE BACTERICIDE INFECTION IMMUNITY SIDEEFFECTS PHARMACOKINETICS 63 抗生素选择时需考虑的因素 药物 感染部位浓度 对细菌MIC 结果 微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性 药代动力学吸收 分布 代谢 排泄给药方案 药效学时间 浓度依赖型杀菌剂 抑菌剂组织渗透抗菌时效 临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格 64 抗菌药物的药效学 体外药效学1 细菌敏感性 MIC MBC 2 抗菌谱 抗菌机制 3 抗菌特征 杀菌 抑菌 4 抗生素后效应 PAE 5 抗生素联合体内药效学动物与人体药代动力学 65 体外药效学 MIC MBCMIC 体外培养基中孵育18 24小时后 能抑制细菌生长的最低抗生素浓度 MBC 体外培养基中孵育18 24小时后 能杀灭99 9 细菌的最低抗生素浓度 66 临床致病菌谱 万古霉素 氟喹诺酮类 抗菌谱 SPECTRUM 67 体外药效学 抗菌效果分类 杀菌剂 内酰胺 氨基甙类 喹诺酮类抑菌剂 四环素 磺胺 林可霉素类 大环内酯类 68 体外药效学 PAE 抗生素后效应 细菌短暂接触抗生素后 去除抗生素细菌仍然受抑制的现象 革兰阳性菌大部分抗生素均有1 2小时革兰阴性菌氨基甙类 喹诺酮类常有 2小时 69 体内药效学 抗菌药物药代动力学参数 T1 2CmaxSiteconcentrations 感染部位药物浓度 Excretion 药物排泄 70 药代动力学 药效学参数 PK PD Cmax MICAUC MIC 71 抗生素PK PD参数 T h Con Cmax MIC AUC MIC MIC T MIC 药代动力学 药效学参数 72 药代动力学 药效学参数 浓度依赖性抗菌作用1 抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加2 临床用药目的 取得抗生素Cmax MIC 103 这类药物有 氨基甙类 喹诺酮类 阿奇霉素 四环素 链阳霉素 万古霉素 73 药代动力学 药效学参数 非浓度依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切 而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上的时间有关 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间 一般为40 给药间歇以上 这类药物有 内酰胺类 红霉素 克拉霉素 林可霉素 恶唑烷酮 74 体内药效学 特殊人群 老人儿童肾功不良者肝功不良者孕妇哺乳期 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病 由于药物协同抗菌作用 联合用药时将毒性大的抗菌药物剂量减少 从而减少其毒性反应 抗菌药物联合应用的指征 76 按其作用性质可分为四 繁殖期杀菌剂 该类抗菌药物起效快 对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用 静止期杀菌剂 药物对静止期细菌具有杀灭作用 速效抑菌剂 该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成 对细菌生长有快速抑制作用 高浓度下也能杀菌 慢效抑菌剂 仅具抑菌作用 不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果 77 抗菌药物按对细菌作用的性质分类 78 抗菌药物联合应用的结果 预防性应用的基本原则 内科及儿科预防用药用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染 可能有效 目的在于防止任何细菌入侵 则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 长期预防用药 往往达不到目的 内科及儿科预防用药 患者原发疾病可以治愈或缓解者 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者 如免疫缺陷者 预防用药应尽量不用或少用 对免疫缺陷患者 宜严密观察其病情 一旦出现感染征兆时 在送检有关标本作培养同时 首先给予经验治疗 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 内科及儿科预防用药 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 82 抗菌药物的治疗性应用原则急性细菌性下呼吸道感染 急性气管 支气管炎本病以病毒感染多见 多数病例为自限性 治疗原则 以对症治疗为主 不宜常规使用抗菌药物 极少数病例可由肺炎支原体 百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起 此时可给予抗菌药物治疗 病原治疗 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者 可采用红霉素等大环内酯类 肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素 或红霉素等大环内酯类 83 慢性支气管炎急性发作 慢性支气管炎急性发作可由环境污染 存在变应原或吸烟等许多因素引起 治疗原则 伴痰量增加 脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者 可应用抗菌药物 应选用能覆盖流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体 肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物 对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药 轻症患者给予口服药 病情较重者可用注射剂 病原治疗 84 表慢性支气管炎急性发作的病原治疗 85 支气管扩张合并感染 支气管扩张合并急性细菌感染时 常见病原菌为流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 厌氧菌等 在病程长 重症 合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见 治疗原则 支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗 并保持呼吸道引流通畅 病原治疗 86 表支气管扩张合并感染的病原治疗 注 表中 是指两种及两种以上药物可联合应用 或可不联合应用 以下表格同 87 社区获得性肺炎 治疗原则 尽早开始抗菌药物经验治疗 应选用能覆盖肺炎链球菌 流感嗜血杆菌的药物 需要时加用对肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌属等细胞内病原体有效的药物 有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌 金葡菌等 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本 做涂片革兰染色检查及培养 体温高 全身症状严重者应同时送血培养 轻症患者可口服用药 重症患者选用静脉给药 待临床表现显著改善并能口服时改用口服药 病原治疗 1 经验治疗见表 2 明确病原体后 对经验治疗效果不满意者 可按药敏试验结果调整用药 88 表社区获得性肺炎的经验治疗 89 表社区获得性肺炎的经验治疗 90 表社区获得性肺炎的病原治疗 91 医院获得性肺炎 常见的病原菌为肠杆菌科细菌 金葡菌 亦可为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 厌氧菌等 重症患者及机械通气 昏迷 激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌 不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等 治疗原则 应重视病原检查 给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养 体温高 全身症状严重者同时送血培养 有阳性结果时做药敏试验 尽早开始经验治疗 首先采用针对常见病原菌的抗菌药物 明确病原后 根据药敏试验结果调整用药 疗程根据不同病原菌 病情严重程度 基础疾病等因素而定 宜采用注射剂 病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药 病原治疗 92 医院获得性肺炎的病原治疗 93 尿路感染 膀胱炎 肾盂肾炎 根据感染部位及有无合并症 可将尿路感染分为单纯性上尿路感染 肾盂肾炎 单纯性下尿路感染 膀胱炎 尿道炎 依照其病程又可分为急性和反复发作性 急性单纯性上 下尿路感染多见于门 急诊患者 病原菌80 以上为大肠埃希菌 而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见 30 50 外 也可为肠球菌属 变形杆菌属 铜绿假单胞菌等 医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属 念珠菌属等 94 治疗原则 给予抗菌药物前留取清洁中段尿 做细菌培养及药敏试验 初治时按常见病原菌给药 获知药敏试验结果后 必要时调整用药 急性单纯性下尿路感染初发患者 治疗宜用毒性小 口服方便 价格较低的抗菌药物 疗程通常为3 5天 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药 疗程至少14天 一般2 4周 热退后可改为口服给药 反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长 常需4 6周 对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查 若发现尿路解剖畸形或功能异常者 应予以矫正或相应处理 95 病原治疗 表膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗 注 大肠埃希菌对本类药物耐药株在50 以上 必须根据细菌药敏试验结果选用 96 抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则 1 肾功能减退患者抗菌药物的应用2 肝功能减退患者抗菌药物的应用3 老年患者抗菌药物的应用4 新生儿患者抗菌药物的应用5 小儿患者抗菌药物的应用6 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 一 外科手术预防用药目的预防手术后切口感染 及清洁 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 二 外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物 外科手术预防用药 1 清洁手术 类切口 手术野为人体无菌部位 局部无炎症 无损伤 不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 手术野无污染 手术野无污染 通常不需预防用抗菌药物 仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大 时间长 污染机会增加 手术涉及重要脏器 一旦感染后果严重 如开颅 心脏手术 眼科手术等 异物植入手术 人工心瓣膜植入 永久性心脏起搏器放置 人工关节置换等高龄或免疫缺陷等高危人群 2 清洁 污染手术 类切口 清洁 污染手术 呼吸道 消化道 泌尿生殖道手术 或经以上器官的手术 如 经口咽部大手术经阴道子宫切除术经直肠前列腺手术 放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防用抗菌药物 3 污染手术 类切口 污染手术 胃肠道 尿路 胆道 体液大量溢出 开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 术前已存在细菌性感染的手术 如 腹腔脏器穿孔腹膜炎脓肿切除术气性坏疽截肢术等属抗菌药物治疗性应用 不属预防应用范畴 为治疗性应用 外科手术预防用抗菌药物的选择及给药方法 预防术后切口感染 抗菌药物的选择视预防目的而定 预防手术部位感染或全身性感染 则需依据手术野污染或可能污染细菌种类选用 选用的抗菌药物必须是疗效肯定 安全 使用方便 价格相对较低的品种 应针对金黄色葡萄球菌选用药物 常见手术预防用抗菌药物表 常见手术预防用抗菌药物与剂量 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉1 2g 头孢拉定1 2g 头孢呋辛1 5g 头孢曲松1 2g 甲硝唑0 5g 头孢类药物过敏怎么办 对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时联合 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 如进行人工材料植入手术 如人工心脏瓣膜置换 永久性心脏起搏器置入 人工关节置换等 也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染 接受清洁手术者 在术前0 5 2小时内给药或麻醉开始时使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 如果手术时间超过3小时或失血量大于1500ml 可手术中给予第2剂 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 给药方法 给药时机和持续时间 采用静脉滴注的给药方式 初次给药时间例外的情况 剖腹产术 在行脐带夹闭术后给予 可避免新生儿接受抗菌药物 接受清洁 污染手术时预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 手术时间较短 2小时 的清洁手术 术前用药一次即可 污染手术可依据患者情况酌量延长 对手术前已形成感染者 抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定 围手术期预防用抗菌药物合理性评价标准 卫生部关于抗菌药物临床应用38号文 一 控制 类切口预防用药 加强预防性应用管理二 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三 严格执行抗菌药物分级管理制度四 加强微生物检测与细菌耐药监测 建立预警机制 SSI 影响因素及微生物 引起SSI的微生物40 金黄色葡萄球菌21 厌氧杆菌9 凝固酶阴性葡萄球菌8 肠球菌 围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用 但抗菌药物不能取代严格的无菌技术 轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 经验性应用 围手术预防 肠道感染 社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病 逐步实现参照药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 喹诺酮类药物由于长期滥用 细菌耐药非常突出 如 葡萄球菌 耐药率50 60 大肠埃希菌 70 铜绿假单胞菌 不动杆菌耐药率 30 不同喹诺酮药物间交叉耐药现象十分明显 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 2011年版 指标分类 住院死亡类指标 重返类指标 医院感染类指标 手术并发症类指标 患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 2011年版 医疗机构合理用药指标RationalUseofDrug 处方指标Prescriptionindicators 抗菌药物用药指标Indicatorsofantimicrobialdruguse 外科清洁手术预防用药指标Antimicrobialdrugsuseindicatorofperioperativecleanincision 一 处方指标 Prescriptionindicators 选择受调查单位的类型要在一类较大的医院群体中随机抽取样本处方指标是指门诊治疗情况对象是同一类型的医院确定需要调查的就诊类型限定于一般疾病的就诊样本 代表一组疾病或某个年龄组的情况回顾性与前瞻性数据的选择回顾性数据比前瞻性数据容易收集 为减小偏倚 可以在设定的回顾性调查时限内均匀采样 抽取样本 样本的大小 增加样本量可以提高可信度 但在样本量增加到一定限度后 提高可信度的价值与为此收集资料而额外付出的努力和资源不成比例 合理的样本量是综合考虑统计学理想值和可行性的结果对于一个简单的横断面调查 至少有600人次的就诊样本 可能时还要更大些 折衷方案是从20个医疗机构 每个获取30份处方资料 总计600张处方 对于不同单位与不同处方者的比较 建议每个单位及处方者就诊人次为100以上 可以采用回顾性数据 基本条件 调查前确定抽样时间 抽样方法 处方清晰 完整 按就诊人次合并处方 并统计 117 1 每次就诊人均用药品种数 释义 目的 考查用药过多的程度 确定规则 复方药物当一种药品计算 标准化的序贯疗法需制定指南 同期 指在同一个抽样时间段或横断面上 1个就诊人次多处开方 多张处方需合并 统计 求均值 将处方药物总数除以就诊总人数 一 处方指标 Prescriptionindicators 118 2 每次就诊人均费用 释义 一 处方指标 Prescriptionindicators 目的 考查药费过高的程度 同期 指在同一个抽样时间段或横断面上 1个就诊人次多处开方 多张处方的总费用 统计 求均值 就诊处方药品总费用除以就诊总人数 119 3 就诊使用抗菌药物的百分率 释义 一 处方指标 Prescriptionindicators 目的 在总体水平上 考查抗菌药物使用情况 明确抗菌药物的范围 就诊使用抗菌药物人次 指使用的抗菌药物人次 无论其用了几种抗菌药物 即一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物 就计为 就诊使用抗菌药物1人次同期就诊总人次 指在同一个抽样时间段内 病人就诊总人次 即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次统计 将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100 包括抗生素类和合成抗菌药物类 不含植物成分的抗菌药 抗结核病药 抗麻风病药 抗真菌药 抗病毒药 抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药 抗皮肤感染药 抗眼科感染药及含庆大霉素 喹诺酮类或其它复方的止泻药 列为抗菌药 明确抗菌药物的范围 121 4 就诊使用注射药物的百分率 释义 一 处方指标 Prescriptionindicators 目的 在总体水平上 考查注射药物使用情况 明确注射药物的范围 就诊使用注射药物人次 是指在规定的抽样时间段内 就诊使用注射药物的人次 即如果一个病人挂一次号就诊时使用了注射药物 则就诊使用抗菌药物人次为1人次 以此类推 同期就诊总人次 指在同一个抽样时间段内 病人就诊总人次 即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次 统计 将每次就诊使用注射药物的例数除以就诊总人数乘100 监测网 界定的注射药物范围 疫苗 溶媒 局麻 封闭 结膜下 球后注射药等 不列入使用注射药物的统计范围 不包括皮试液 123 5 基本药物占处方用药的百分率 一 处方指标 Prescriptionindicators 释义 目的 考查该医院在医疗实践上遵从国家药物政策的程度基本药物 指包括国家基本药物 地方基本药物在内的所有药物要备有当地国家基本药物目录 以便查阅 均应以药品通用名计 统计 以使用当地国家基本药物目录的药物品种数除以处方药物总品种数乘100 124 二 抗菌药物用药指标 indicatorsofantimicrobialdruguse 1 住院患者人均使用抗菌药物品种数 释义 目的 测量每例使用抗菌药物的住院者平均用了几种抗菌药物 出院患者 因在抽样期间 住院患者用药没有停止 无法计算 故使用同期出院患者的相关数据进行统计 同期 在一个抽样时间段内 使用抗菌药物的出院总人数 明确抗菌药物的范围 抗菌药物品种数 按抗菌药物的通用名统计 统计 抽样期间 全部出院患者使用的抗菌药物总品种数除以同期使用抗菌药物的总例数 125 2 住院患者人均使用抗菌药物费用 二 抗菌药物用药指标 indicatorsofantimicrobialdruguse 释义 目的 测算患者住院期间所使用的抗菌药物平均费用出院患者 因在抽样期间 住院患者用药没有停止 无法计算 故使用同期出院患者的相关数据进行统计 同期 在一个抽样时间段内 使用抗菌药物的出院总人数 抗菌药物的费用按药品最近的购入价格 按商品名计价 统计 抽样期间 全部出院患者使用的抗菌药物总费用除以同期使用抗菌药物的总例数 126 3 住院患者使用抗菌药物的百分率 释义 二 抗菌药物用药指标 indicatorsofantimicrobialdruguse 目的 测算住院患者使用抗菌药物的情况此项是以病人使用抗菌药物例数计算的 一个病例中无论其使用了几种抗菌药物 包括不同剂型 都只计为1例使用抗菌药物例数 如分组 手术组 非手术组或预防组 治疗组 计算 同期总出院人数不相同时要考虑权重 127 4 抗菌药物使用强度 释义 二 抗菌药物用药指标 indicatorsofantimicrobialdruguse 抗菌药物使用强度 是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数 DDD值 按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算 defineddailydoses DDD 同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同 某个抗菌药物的DDD数 该抗菌药物消耗量除以DDD值 克 DDD值 抗菌药物消耗量 累计DDD数 所有抗菌药物DDD数的和 收治患者人天数 指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积 抗菌药物使用强度 DDD DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量 成人 每天 每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位 DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量 将不同药物的消耗量换算为统一标准单位 可以计算单一病例或所有病例使用药物累积DDD或平均DDD 也可以计算使用不同种类药物的累积DDD 目前国外有关抗菌药物临床使用的研究大多采用这一指标 世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标 并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值 累积每日约定剂量 defineddailydoses DDD TheDDDistheassumedaveragemaintenancedoseperdayforadruguseditsmainindicationinadults DDD 阿莫西林1克 头孢他啶4克 庆大霉素1DDD 青霉素1DDD 头孢他啶1DDD 3DDD 庆大霉素24万单位 DDD DefinedDailyDoses DDD 131