关于睢宁县留守儿童的调查问卷(第5版).doc

睢宁县留守儿童基本状况的调查问卷睢宁县留守儿童基本状况的调查问卷亲爱的小朋友：您所参加的调查是由中国矿业大学开展的地区性调查。调查所涉及的个人及家庭资料部分，我们将依法予以保护。【注】请调查员根据儿童的回答或实际情况，转填到问卷之中，按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。除非特别说明，所有选择题均为单向题，请在选定的序号上画“”。凡选择“其他”选项，请在“ ”注明。第一部分 留守儿童自身情况调查1、姓名 年龄 性别 2、年级 班级 3、你的性格：A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他4、常发脾气，想控制但控制不住：A 无 B 偶尔 C经常 D总是5、经常责怪自己：A 无 B 偶尔 C经常 D总是6、感到紧张或容易紧张：A 无 B 偶尔 C经常 D总是7、感到人们对我不友好，不喜欢我：A 无 B 偶尔 C经常 D总是8、当别人看我或议论我时感到不自在：A 无 B 偶尔 C经常 D总是9、觉得大多数人都不可信任：A 无 B 偶尔 C经常 D总是10、无缘无故地突然感到害怕：A 无 B 偶尔 C经常 D总是11、生活中受到的委屈向谁倾诉：A 监护人 B 老师 C 同学（朋友） D 写日记 E 不知道12、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望B如果政府努力帮助我们，生活会好起来的C我要努力学习，将来改变自己的经济现状D社会，别人都很关心我，我将来要回报他们E社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们F我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物G我总是害怕被身边的人欺负H我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气第二部分 家庭情况调查1、你有兄弟（姐妹）几个人：A 1个 B 2个 C 3个 D 3个以上2、父母外出打工情况：A父母双方均外出打工 B只有父亲出去打工 C 只有母亲出去打工3、家庭主要收入来源：（如选其他请写下具体内容）A农业 B经商 C外出打工 D其他 4、监护人的监护类别：（如选其他请写下具体内容）A 父母直接监护 B 由爷爷奶奶监护C 亲戚朋友 D 哥哥姐姐照顾E 自己独立生活5、监护人文化程度：A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上6、监护人对你的态度：（如选其他请写下具体内容）A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他 7、现居住卫生状况：A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差8、生理卫生知识指导：A 有 B很少 C无9、父母一般多长时间回来一次：A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上10、通常父母隔多久和你联系一次：A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系或很少联系11、父母好不容易回来一趟，你们的相处情况如何：A很融洽，从不争执 B 有时有些小摩擦 C 经常争执 D说不清12、你觉得父母不在身边对你最大的影响：（如选其他请写下具体内容）A 孤单没人聊天 B 生活没人照顾 C 学习没人指导监督 D其他 13、生活上我希望：（可多选）A能得到学校的关怀，父母在身边关怀B有很多朋友，可以和大家一起分享快乐C希望可以吃的更好一点，穿的更好一点D希望自己照顾自己的能力越来越强E希望自己的父母能赚很多钱，然后回家F希望父母在外可以平安，健康G希望获得自由，不被学校束缚H摆脱痛苦的世界第三部分 学校情况调查1、你的学习成绩：A 优 B良 C一般 D差2、你对你的成绩成绩感到满意吗：A 满意 B 一般 C 不满意3、是否曾对自己的学习成绩感到压力：A 无 B 偶尔 C经常 D总是4、是否经常参加集体活动：A 经常 B 偶尔 C 很少5、你在学校的同学（朋友）多吗？A 很多 B 只有几个人 C 几乎没有什么朋友6、平时你与同学之间的关系怎么样：A 相处很融洽 B 关系一般 C 关系不好7、平时与老师之间的关系怎么样：A 关系很好 B 关系一般 C 讨厌老师，关系很差8、老师平时关心你吗：A 很关心 B 一般 C 不关心9、是否有课堂违纪行为：A 经常 B 偶尔 C 很少10、对考试作弊的态度：A 诚实不作弊 B 有机会也作弊 C 不作弊会吃亏11、是否经常撒谎欺骗师长：A 经常 B 偶尔 C 很少12、你的不良道德行为习惯主要有：（可多选）（如选其他请写下具体内容）A课堂违纪 B抽烟 C 喝酒 D 夜不归宿 E 打架斗殴F其它_13、在学习上我希望：（可多选）A希望得到更多的指点，辅导B希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C希望自己的父母能够在身边帮助自己学习D希望自己学习好，给父母争光E希望得到老师更多的关注，关心F希望有更好的经济环境，有更多的学习资料G不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习H不想读书了，想自己去赚钱 第四部分 社会支持情况调查1、你遇到困难或者不开心的时候，最先想到谁，向谁求助：A父母 B老师 C（外）祖父母 D同学（朋友） E自己解决 F不去解决 2、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害：A时常有 B有时有 C没有或很少有3、被别人欺负或被伤害的原因是（上题选择C项则该题不填）：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事C别人故意挑衅 D其他_4、你平均每天看电视时间：A 1小时以内 B 1到2小时 C 2小时以上5、有人监管你看电视吗：A有人管 B有时有人管