甲状腺功能亢进症第六版.ppt

甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症 其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿 结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤 甲状腺毒症的常见原因 甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进类型 Graves病Graves病 简称GD 称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病 Parry病 是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病 占甲亢的80 85 主要表现 甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前黏液性水肿 病因发病机制 现在认为GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病 以往误认为下丘脑TRH 抗原成分有 TSH TSH R TG TPO等 TSAb竟争与TSH受体结合 激活腺苷环化酶 使得C AMP增多 T3 T4 分泌增加而导致甲亢 病理 一 甲状腺二 眼三 胫前粘液性水肿四 其他 临床表现 多见于女性 男 女为1 4 6 20 40岁多见 典型表现 甲状腺毒症表现 甲状腺肿及眼征 一 甲状腺毒症表现 一 高代谢综合征怕热多汗 皮肤潮湿 多食易饥 体重减轻 疲乏乏力 低热 危象事可有高热 二 精神 神经系统神经过敏 易激动 烦躁多虑 失眠紧张 多言多动 思想不集中 幻觉 亚躁狂症 偶有寡言抑郁 神情淡漠 舌手震颤 腱反射活跃 三 心血管系统症状 心悸 胸闷 气促体征 1 心动过速2 心律失常3 心尖区S1亢进4 心脏增大5 脉压差增大 四 消化系统食欲亢进 但体重明显减轻 少数老年病人可厌食 腹泻 肝脏可稍大 转氨酶增高 偶见黄疸 五 肌肉骨骼系统 软弱无力 肌肉松弛 疲乏 肌群萎缩 骨质疏松 骨痛 以骨盆 大腿肌多见甲状腺性肌病 合并 周麻 突然 间断两侧对称性瘫痪 在饱餐 大量饮酒 静脉推注高糖 晨起 精神刺激后引起 重症肌无力 六 造血系统WBC减少 淋巴细胞比例增高 单核细胞增加 可伴发ITP 七 生殖系统女性月经减少或闭经 男性阳痿 偶有乳腺增生 二 甲状腺肿视诊 弥漫性对称性肿大呈蝶形 吞咽时上下移动 触诊 质软 久病者较韧 无触痛 可有震颤 听诊 血管杂音 bruit 甲状腺肿 三 眼征25 50 有突眼单纯性 干性 良性 非浸润性浸润性 水肿性 恶性 1 突眼度 18mm 正常为16mm 2 瞬目减少 视物凝视 Stellwag征 3 睑裂增宽 平视角膜上缘外露4 上眼睑颤动 尤其是闭合时有细微颤动 5 上睑挛缩征 Vongrafe征 6 Joffroy征向上看时前额皮肤不能皱起7 Mobius征辐辏不良常无自觉症状 病情控制后常自行缓解 一般无须特殊处理 眼征A 良性突眼 B 恶性突眼 1 突眼度高 19mm2 良性突眼 自觉症状 畏光 流泪 疼痛 视力模糊 视力下降 角膜溃疡 结膜充血甚至失明 不易治愈 甲亢病情控制后不易好转 ExopthalamosinGravesDisease LidLaginGravesDisease Graves病眼征的分级标准 ATA 级别眼部表现0无症状和体征1无症状 体征有上睑挛缩2有症状和体征 软组织受累3突眼 18mm 4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失 视神经受累 特殊临床表现及类型 一 甲状腺危象危象前期危象期T 39 C 39 CP 159次 分 160次 分Bp升高下降神智烦躁 思睡烦躁 思睡 昏迷食欲下降呕吐频频大便增多腹泻出汗多汗大汗淋漓 继而汗闭体重减轻明显减轻 二 甲亢性心脏病12 22 1 甲亢史2 以下四项有一项a 心脏扩大b 心律失常c 心衰d 心绞痛 心梗3 除外其它心脏病4 甲亢控制后心脏病变明显好转或消失 三 淡漠型甲亢隐蔽型 无力型 起病隐袭 高代谢症候群 甲状腺肿及眼征均不明显 四 T3型和T4型甲亢五 亚临床型甲亢T3 T4正常 TSH 六 妊娠期甲亢1 妊娠合并甲亢TT3 TT4妊娠时可增高 因TBG增高 需测FT3 FT4来诊断 TSAb阳性 为GD 2 HCG相关性甲亢亦称妊娠剧吐性甲亢 HHG HCG与TSH的 亚基相同 俩者的受体分子十分相似 故HCG和TSH受体结合存在交叉反应 TSAb阴性 HCG明显 3 新生儿甲亢母体的TRAb通过胎盘4 产后免疫抑制解除 GD易于发生5 产后甲状腺炎 七 胫前粘液性水肿5 八 Graves眼病25 50 甲状腺功能正常的Graves眼病 EGO 眼征达4级以上者 称为Graves眼病 GO 又称甲状腺相关性眼病 TAO 实验室及其它检查 包括三大类 甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查 一 血清总甲状腺素 TT4 判断甲功最基本的筛选指标 T499 95 与蛋白结合 80 90 与TBG结合 TBG 妊娠 雌激素 急性病毒性肝炎 TBG 雄激素 低蛋白血症 糖皮质激素 二 血清总三碘甲状腺原氨酸 TT3 亦受TBG影响三 血清游离甲状腺素 FT4 游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 是诊断甲亢的首选指标四 促甲状腺激素测定 TSH 是反映甲状腺功能的最敏感的指标 ICMA 免疫化学发光法 第三代TSH测定法 灵敏度达到0 001mu L 取代TRH兴奋试验 是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标 五 TRH兴奋试验正常人TSH水平较注射前升高3 5倍 高峰出现在30分钟 并且持续2 3小时 六 131I摄取率目前被激素测定技术所取代 甲亢 总摄取量增加 高峰前移 七 T3抑制试验八 促甲状腺激素受体抗体 TRAb 九 甲状腺刺激抗体 TSAb 十 眼部CT和MRI 诊断 1 确定有无甲状腺毒症TSH T3 T4 2 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进 3 确定引起甲亢的原因 一 甲亢的诊断1高代谢症状和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音血清FT4增高 TSH降低 二 GD的诊断甲亢诊断成立甲状腺肿大呈弥漫性伴浸润性突眼TRAb和TSAb阳性其他甲状腺自身抗体阳性胫前黏液性水肿具备1 2者诊断成立 鉴别诊断 一 其他原因所致的甲状腺毒症鉴别 二 甲亢的原因鉴别结节性毒性甲状腺肿10 甲状腺自主高功能腺瘤5 主要手段ECT B超结节性毒性甲状腺肿 增强和减弱区呈灶性分布 自主高功能腺瘤 腺瘤区核素增强 其它区域分布稀疏 治疗 抗甲状腺药物 ATD 放射性碘和手术治疗 一 ATD治愈率40 左右机理 抑制甲状腺中的过氧化物酶 抑制TH合成 近年发现可抑制免疫球蛋白生成 抑制淋巴因子和氧自由基的释放 使甲状腺中淋巴细胞减少 血TSAb下降 PTU还抑制5 脱碘酶 硫脲类 PTU MTU咪唑类 MMI CMZ 一 适应症 除外对该药严重副作用外均可用 二 剂量与疗程 初治期1 3m减量期2 3m维持期1 5 2年PTU MTU300 450mg d200 150 100mg d50mg dMM CMZ30 40mg d20 15 10mg d5mg d每2 4周减量一次 三 不良反用粒细胞减少10 治疗开始后2 3月内 或WBC 3 109 L或中性粒细胞 1 5 109 L时应停药 皮疹2 3 胆汁淤积性黄疸 血管神经性水肿 中毒性肝炎 急性关节痛等立即停药 四 停药指标ATD维持治疗18个月可以停药 下述预示甲亢可以治愈1甲状腺肿消失TSAb转阴T3抑制试验正常 二 放射性131I治疗特异性被甲状腺摄取 放出 射线 破坏甲状腺组织 1 适应症 中度甲亢 年龄 25岁 年龄 25岁ATD无效或过敏者 ATD无效或过敏者 不宜手术者或不愿手术者2 禁忌症 妊娠 哺乳期妇女 25岁 严重心 肝 肾功能衰竭 活动性肺结核 WBC 3 109 L 或中性粒细胞 1 5 109 L 重症浸润性突眼者 甲亢危象 甲状腺不能摄碘者 3 剂量根据甲状腺组织重量和甲状腺131I摄取率计算4 并发症 甲减国内一年内的发生率4 6 5 4 以后每年递增1 2 80 一次治愈 甲状腺炎7 10天内发生 严重者使用阿司匹林或糖皮质激素 三 手术治疗 四 其它药物治疗 一 碘剂应减少碘摄入 忌食含碘丰富的食物及中药 术前 甲亢危象时用碘剂 二 受体阻滞剂阻断TH对心脏的兴奋作用阻断外周T4 T3 五 甲状腺危象的防治 针对诱因治疗 抑制TH合成首选PTU抑制TH释放 抑制TH释放 心得安20 40mgq6 8h 氢考50 100mgq6 8h 透析 血浆置换 降温 支持治疗 六 浸润性突眼的防治严重突