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急诊科2016年度护理不良事件分析统计一、 数据分析（一） 1-12月护理不良事件数据月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计例数0001000010002（二） 1-12月护理不良事件分类统计分类1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计百分比%用药错误0001000010002100输液外渗00000000000000跌倒、坠床00000000000000药物不良反应00000000000000护理投诉00000000000000其它00000000000000（三） 1-12月护理不良事件占比情况 分类百分比%用药错误100输液外渗0跌倒、坠床0药物不良反应0护理投诉0其它0分析：通过以上图表可看出1-12月发生的护理不良事件以用药错误为主，占全年护理不良事件发生率的100%。（四） 全年护理不良事件级别构成级别例数0000011百分比%0000050%50%分析：通过上图看出1-12月发生的护理不良事件以、为主，各占50%，未给病人造成伤害。（五） 全年护理不良事件发生人员所占比工作年限人数百分比%实习生150%1-2年150%3-5年006-10年0011年以上00分析：通过上图看出发生不良事件的人员以实习生和1-2年低年资护士为主，各占50%。六、与2015年度护理不良事件数据对比分类2015年2016年用药错误52输液外渗00跌倒、坠床00药物不良反应00护理投诉00其它00合计52经上图可看出2016年比2015年发生的护理不良事件有所下降，下降率为60%。（5-2）/5100%=60%（七）原因分析1、 主要护理不良事件（用药错误）特性要因分析：2、主要护理不良事件（用药错误）根因分析：3、经根因分析，发生用药错误的主要原因为：、护士责任心不强，对用药安全不够重视。、查对制度落实不到位。、未按规范流程操作，配药时未先标注瓶签。、带教老师未认真履行带教职责，做到放手不放眼。、实习带教不严，实习生独立操作，带教老师未在旁指导及核对。、科内对用药安全的警示教育力度不够，护士安全意识淡薄。、护士长日常督查和对薄弱环节、重点人员的监管力度不够。4、整改措施：、组织护士学习查对制度、给药制度等核心制度，强化护士安全意识。、加强教育，增强护士责任心，养成慎独意识，自觉地认真执行规章制度。、严格带教，实习生操作时必须有老师从旁指导、查对，做到放手不放眼，防止差错的发生。、护士长加强检查护士在各个环节中查对制度和查对流程执行情况，防止执行时走过场或执行。、严格落实查对制度，做好“三查八对”，保证“五个准确”。5、整改效果：查对制度已得到认真落实，具体整改效果及数据还
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