2013年基础班儿科学讲义 (12).doc

中西医结合执业医师资格考试辅导儿科学 第十二单元营养性疾病小儿肥胖症小儿肥胖症中医病因病机诊断要点中医辨证论治中医病因病机病因引起小儿肥胖症的主要病因为饮食失调和脾肾两虚。饮食失调 饮食不节，过食肥甘之物，则壅滞难化，损伤脾胃，脾虚则内湿不运，日久躯脂满溢，发为肥胖。脾肾两虚 先天禀赋不足，脾肾虚弱，水湿不运，聚湿成痰，壅滞于体内，发生肥胖。病机本病的基本病机是脾胃运化失常，痰湿、脂膏内停。痰湿、脂膏为其主要病理产物。病位主要在脾、胃，涉及肝、肺、肾，属本虚标实之证。诊断要点小儿肥胖的诊断标准尚不统一，目前国内外常采用的指标有两个：身高标准体重（weight-for-height）和体重指数（body mass index，BMI）。体重大于参照人群（同年龄、同性别、同身高人群）体重的20%。有过度营养、运动不足、行为偏差的特征。除外某些内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或药物引起的肥胖。脂肪分布均匀，以腹部、肩部、面颊部、乳房等处尤为明显。凡具有上述4项者，可诊断为单纯性肥胖症。增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有皮脂增多的表现，但均有其特点，不难鉴别。鉴别诊断单纯性肥胖确诊时需与由各种遗传、内分泌、代谢性疾病引起的继发性肥胖鉴别。Prader-Willi综合征 为常染色体显性遗传，13岁开始发病，呈周围性肥胖，面部特征为杏仁样眼、鱼样嘴、鞍状鼻和内眦赘皮。其他内分泌疾病 如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有皮脂增多的表现，但均有其特点，不难鉴别。中医辨证论治脾虚痰阻证候：肢体虚胖、困重，疲乏无力，少气懒言，纳差，腹满，小便少，舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。治法：运脾除湿。方药：胃苓汤加减。胃热湿阻证候：肥胖臃肿，消谷善饥，肢体困倦，头胀眩晕，懒言少动，或口渴喜饮，或大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清胃泻热，兼以化湿。方药：泻黄散加减。脾肾两虚证候：肥胖虚浮，疲乏无力，腰膝酸软，甚者畏寒肢冷，懒言少动，舌质淡红，苔白，脉沉缓无力。治法：补益脾肾，温阳化湿。方药：苓桂术甘汤合真武汤加减。蛋白质-能量营养不良蛋白质-能量营养不良发病机制临床表现及分型中医辨证论治发病机制病因原发性继发性发病机制由于蛋白质和能量长期摄入不足，导致处于生长发育期的小儿新陈代谢失调、各系统组织器官功能低下、免疫功能抑制而发生一系列病生理改变。新陈代谢异常各系统功能低下免疫功能抑制临床表现及分型临床上分为消瘦型营养不良、水肿型营养不良、消瘦-水肿型营养不良三型：消瘦型营养不良 多见于1岁以内的婴儿。其最早出现的症状是体重不增，继则体重下降，皮下脂肪和肌肉逐渐减少或消失，久之可引起身长不增，智力发育落后。皮下脂肪减少的顺序是：首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部，其中腹部皮下脂肪厚度可作为判断营养不良程度的重要指标之一。水肿型营养不良 又称恶性营养不良病，常同时伴有能量摄入不足。多见于单纯碳水化合物喂养的13岁幼儿。外表似“泥膏样”。消瘦-水肿型营养不良 临床表现介于上述两者之间。中医辨证论治疳证病情复杂，虚实有别，主要病变部位在脾胃，可涉及五脏，钱乙曰：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”故治疗应根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，灵活运用攻、补之法。疳气证候：形体略见消瘦，面色少华，毛发稀疏，食欲不振，精神欠佳，性急易怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，脉细。治法：和脾健运。方药：资生健脾丸加减。疳积证候：形体明显消瘦，肚腹胀大，甚则青筋暴露，面色萎黄，毛发稀疏结穗，食欲减退，精神烦躁，夜卧不宁，或伴有动作异常，揉鼻挖眉，吮齿磨牙，或善食易饥，大便下虫，或嗜食异物，舌质偏淡，苔腻，脉沉细而滑。治法：消积理脾。方药：肥儿丸加减。干疳证候：形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，呈老人貌，毛发干枯，面色无华，精神萎靡，啼哭无泪，杳不思食，或见肢体浮肿，或见皮肤瘀点、瘀斑等，舌质淡嫩，苔少，脉细弱无力。治法：补益气血。方药：八珍汤加减。兼证眼疳证候：兼见两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛浑浊，白睛生翳，或夜间视物不明等。治法：养血柔肝，滋阴明目。方药：石斛夜光丸加减。口疳证候：兼见口舌生疮，甚者糜烂，秽臭难闻，面红唇赤，五心烦热，夜卧不宁，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉细数。治法：清心泻火，滋阴生津。方药：泻心导赤散加减。疳肿胀证候：兼见足踝浮肿，甚则四肢、全身浮肿，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉缓无力。治法：健脾温阳，利水消肿。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。【A1型题】疳证病机源于（）A.心肾B.脾胃C.肝胆D.脾肺E.心肺答疑编号700358120101【正确答案】B【A1型题】营养不良最先出现的症状是（）A.体重不增B.身长低于正常C.皮下脂肪减少或消失D.皮肤干燥，苍白，失去弹性E.肌张力低下，体温偏低，智力迟钝答疑编号700358120102【正确答案】A维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病中医病因病机发病机制临床表现诊断与鉴别诊断维生素D制剂的用药方法中医辨证论治中医病因病机病因先天禀赋不足后天调护失宜病机本病病机是脾肾两虚，病位主要在脾肾，常累及心肝肺。脾肾不足是本病发生的关键所在。发病机制维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。临床表现本病发病年龄常在3个月2岁婴幼儿，临床表现主要为生长最快部位的骨骼改变、肌肉松弛和神经兴奋性改变。临床分为四期：初期多见于6个月以内，尤其3个月以内的小婴儿。主要表现为神经兴奋性增高，如激惹、烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症，并可致枕部脱发而见枕秃。血生化改变轻微，血清25-（OH）D3下降，血钙正常或略下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高，骨骼X线摄片可无异常，或见临时钙化带稍模糊。激期主要表现为骨骺变化和运动功能发育迟缓。骨骼改变头部可见颅骨软化、方颅、前囟门较大且闭合延迟、乳牙萌出迟。胸部可见肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸或漏斗胸。四肢可见“手镯”、“脚镯”、下肢弯曲、膝内翻（“O”型）或膝外翻（“X”型），长骨可发生青枝骨折。脊柱可有脊柱后凸或侧弯畸形，严重者可伴有骨盆畸形。肌肉改变 由于低血磷所致肌肉中糖代谢障碍，引起全身肌肉松弛、乏力、肌张力降低，坐、立、行等运动功能发育落后，腹肌张力低下，腹部膨隆如蛙腹。其他改变 此期血生化及骨骼X线片明显改变。血清25-（OH）D3更加下降，血钙正常或下降，血磷下降，碱性磷酸酶明显升高，X线显示骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨带增宽。恢复期患儿经足量维生素D治疗后，临床症状和体征逐渐减轻、消失，血生化逐渐恢复正常，骨骼X线片出现不规则钙化线。后遗症期临床症状消失，血生化和X线摄片正常。少数重症佝偻病可残留不同程度的骨骼畸形，多见于2岁以上儿童。诊断与鉴别诊断诊断要点多见于婴幼儿，好发于冬春季节。本病分期：初期：有烦躁夜啼，纳呆，多汗，发稀，枕秃，囟门迟闭，牙齿迟出等。血生化轻度改变或正常。激期：除初期表现外，以骨骼轻中度改变为主。X线见临时钙化带模糊，干骺端增宽，边缘呈毛刷状。血清钙、磷均降低，碱性磷酸酶增高。恢复期：经治疗后症状改善，体征减轻，X线片临时钙化带重现，血生化恢复正常，但可遗留骨骼畸形。后遗症期：重症患儿残留不同程度的骨骼畸形，多见于2岁的儿童。无其他症状，理化检查正常。理化检查：初期化验血钙正常或稍低，血磷明显降低，钙磷乘积小于30，血清碱性磷酸酶增高。激期血钙降低，碱性磷酸酶明显增高。腕部X线摄片，可见干骺端有毛刷状或杯口状改变，也可见骨质疏松，皮质变薄。鉴别诊断先天性甲状腺功能低下软骨营养不良维生素D制剂的用药方法维生素D制剂的用药方法分为：口服法和突击疗法（肌肉注射）。口服法 初期（轻度），维生素D每日10002000IU；激期（中、重度），每日30006000IU。突击疗法 对各种原因不能坚持每日服药，或重症佝偻病可一次肌肉注射维生素D320万30万IU，23个月后改为口服预防量。如临床表现、血生化检查和骨骼X线改变元恢复征象，应与其他类型佝偻病相鉴别。中医辨证论治肺脾气虚证候：多出现在初期，可见多汗，乏力，烦躁，睡眠不安，夜惊，发稀枕秃，囟门迟闭，或形体虚胖，肌肉松软，纳呆，大便不实，或反复感冒，舌质淡红，苔薄白，指纹偏淡。治法：健脾益肺，调和营卫。方药：四君子汤合黄芪桂枝五物汤加减。脾虚肝旺证候：出现在激期，常见烦躁，夜啼不宁，惊惕不安，甚者抽搐；多汗，毛发稀疏，乏力，纳呆食少，囟门迟闭，出牙延迟，坐立行走无力，舌质淡，苔薄，指纹淡紫。治法：健脾助运，平肝息风。方药：益脾镇惊散加减。肾虚骨弱证候：激期和后遗症期常见，有明显的骨骼改变，常见头颅方大畸形，肋骨串珠，手镯、足镯，甚至鸡胸、龟背，O型或X型腿，脊柱畸形等，并伴有面白虚烦，多汗，四肢乏力，舌淡苔少，指纹色淡。治法：健脾补肾，填精补髓。方药：补肾地黄丸加减。【A1型题】36个月小儿，活动期佝偻病最早的骨骼体征是（）A.鸡胸B.方颅C.前囟未闭D.肋骨串珠E.颅骨软化答疑编号700358120201【正确答案】E【A1型题】维生素D缺乏性佝偻病的临床分期为（）A.初期、中期、后期B.早期、中期、晚期C.初期、高峰期、恢复期D.初期、激期、恢复期、后遗症期E.以上都不是答疑编号700358120202【正确答案】D【A2型题】患儿，女，1岁。夜间烦吵，多汗数月，体查：前囟22cm，方颅，肋串珠明显。血钙磷乘积下降，碱性磷酸酶升高。应诊断为（）A.佝偻病活动初期B.佝偻病激期C.佝偻病恢复期D.佝偻病后遗症期E.健康儿答疑编号700358120203【正确答案】B维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏性手足搐搦症中医病因病机临床表现鉴别诊断西医治疗原则中医病因病机病因小儿先天禀赋不足、后天调护失宜为本病的主要发病原因。病机先天禀赋不足后天调护失宜总之，多属于虚证，病位主要在肝、脾、肾。其本为脾肾不足，标为肝亢有余。临床表现临床表现主要为手足抽搐、喉痉挛和惊厥，患儿同时伴有不同程度的佝偻病表现。惊厥为最常见的发作形式。鉴别诊断维生素D缺乏性手足搐搦症应与下列无热惊厥性疾病相鉴别：低血糖症 常发生于清晨空腹时，有进食不足或腹泻病史，一般口服或静脉注射葡萄糖液后抽搐立即停止，血糖常2.2mmoLL。低镁血症 多见于新生儿，或3个月以下牛乳喂养的小婴儿，常同时合并低钙血症，可出现烦躁、惊跳、阵发性屏气，甚至惊厥，血清镁常0.58mmolL（1.4mgdl）。原发性甲状旁腺功能减退症 表现为间歇性惊厥或手足搐搦，间隔几天或数周发作1次。血磷升高3.2mmolL（10mgdl），血钙降至1.75mmolL（7mgdl）以下，碱性磷酸酶正常或稍低；颅骨X线可见基底节钙化灶。婴儿痉挛症 多于1岁以内起病，呈突然发作，头、躯干及上肢均屈曲，手握拳，下肢弯曲至腹部，伴点头状抽搦，意识障碍，发作数秒至数十秒后自停。智力多受影响，脑电图有高幅异常节律。西医治疗原则治疗原则主要是止惊、吸氧、补充钙剂和维生素D剂治疗。止惊 可用10%的水合氯醛每次4050mgkg，保留灌肠；或地西泮肌肉或静脉注射，每次0.10.3mgkg；或配合中医针灸治疗。吸氧 可加压给氧。通畅气道 喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，以保证呼吸道通畅，必要时行气管插管。钙剂治疗 10%的葡萄糖酸钙12mlkg，加入5%10%葡萄糖液1020ml，缓慢静脉注射（10分钟以上），以防血钙骤升导致心搏骤停。惊