单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液治疗早产儿脑室周围白质软化有效性研究.doc

单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液治疗早产儿脑室周围白质软化有效性研究【关键词】 早产儿；脑室周围白质软化；头颅B超；神经节苷脂钠【摘要】 目的 探讨单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液(GM1)在早产儿脑室周围白质软化的治疗效果。方法 将确诊为脑室周围白质软化的56例早产儿分为GMl治疗组30例及对照组26例。在常规治疗的基础上，治疗组另给予GM1治疗，动态观察头颅B超的变化情况并进行随访。结果 经头颅B超的动态观察，治疗组30例均较对照组好转，差异有显著意义（P0.01）。结论 GM1可减轻脑室周围白质软化及持续性病变的发生，改善预后。【关键词】 早产儿；脑室周围白质软化；头颅B超；神经节苷脂钠 Study of the clinical effect of GM1 in treating the periventricular leukomalacia FENG Yun, ZHOU Xiaoyu, HUANG Zhiyun.Children Hospital of Nanjing Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210008【Abstract】 Objective To study on the clinical effect of GM1 in treating the periventricular leukomalacia.Methods Confirmed Patients of periventricular leukomalacia were divide into GM1 treating group and control group.The treating group consisted of 30 cases; control group of 26 cases.On the basis of being positive treated complicating disease,the treating group also accepted the treatment of GM1.Dynamically observe the changes of cranial sonography and follow up.Results After one course of treatment observe the recovery of cranial sonography.Improvement of cranial sonography in treating group was better than that in the control group (P0.01).Conclusion GM1 can decrease the occurrence of periventricular leukomalalia and continued white matter damage.【Key words】 premature infant；periventricular leukomalacia；cranial sonography；GM1 近年来随着低出生体重儿抢救存活率的增加，早产儿颅内病变的发生率也呈增高趋势。早产儿常见脑损伤主要为脑室内出血（Intraventricular hemorrhage，IVH）和脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）。近年来IVH 的发生率渐趋下降，PVL 已上升为早产儿脑损伤的重要类型，成为早产儿早期死亡和其后神经系统和智力发育障碍的主要原因1。PVL目前无特殊治疗，我们试用GM1治疗早产儿脑室周围白质软化，并动态观察头颅B超的变化及进行随访，现将结果报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 2003年2月至2006年4月入住本院新生儿病房的早产儿中，经头颅B超诊断为PVL 56例，其中男32例，女24例；单胎48例，双胎8例。胎龄32周23例。出生体重：1 500 g 29例，2 500 g 22例，2 500 g 5例。Apgar评分(7.00.8)分（110）分。胎膜早破5例，其中胎膜早破6 h 1例，9 h 1例，1 d 2例，5 d 1例。分娩方式：顺产38例，剖宫产15例，急产3例。孕妇合并症包括中央型前置胎盘1例，妊高症6例，妊娠胆汁郁积症4例,宫内窘迫8例。新生儿合并症包括肺炎并呼衰23例，肺炎并心衰14例，呼吸暂停18例，羊水吸入18例，败血症20例，肺透明膜病12例，坏死性小肠结肠炎8例，硬肿症3例，肾功能损害1例，宫内感染性肺炎5例以及多器官功能损害1例。临床表现：早产儿PVL在新生儿早期除原发病的临床特征外，临床症状多不明显或仅有轻微症状。早期可表现为下肢肌张力减低、颈部伸肌张力升高、呼吸暂停、心律过缓、激惹以及因假性延髓麻痹所致喂养困难等非特异性症状。晚期可导致脑性瘫痪、视听和认知障碍等后遗症。其中尤其以呼吸暂停较为常见，本组患儿18例出现呼吸暂停，发生率为32%. 1.2 超声诊断 应用惠普型头颅B 超仪，探头频率5.0MHz，经前囟进行冠状位及矢状位扫描。冠状位中，双侧脑室前角外上方呈现特征性的倒三角形回声区。旁矢状位中，回声区主要沿着侧脑室的边缘上方分布2。 1.3 治疗方法 在综合治疗原发病和早产儿各项并发症的基础上，患儿家长同意使用GMI为治疗组，在确诊后即生后1周内给予GMI 20 mg/d加入5%或10%葡萄糖液中静脉滴注(GMI为齐鲁制药有限公司生产的申捷，其活性成分为单唾液酸四己糖神经节苷脂钠)，一疗程为14 d，根据病情用16个疗程。2组患儿的胎龄、出生体重及孕母期情况等差异无显著性。 1.4 预后判断 1.4.1 每例早产儿的头颅B 超检查时间分别在出生第1周检查2 次，出生1个月内每周检查1次，1个月后每2周检查1次，3个月后则为每月检查1次，部分病例追踪至生后6个月。 1.4.2 神经系统检查 包括肌张力、神经反射、有无神经系统后遗症如脑瘫、智力落后。 1.4.3 智力测验 采用首都儿研所“04岁小儿神经精神发育量表”，每3个月测评1次，评分70为低下，其中5069轻度低下，3549中度低下，2034重度低下，7089为中下，90109为中等。 1.4.4 疗效标准 有效：指脑白质回声减低且无软化灶形成;无效：指发生脑白质软化或脑白质回声持续偏强。 1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行分析统计，计数资料以率表示采用2检验，P0.05为有统计学意义。 2 结果 2.1 2组头颅B超变化情况比较 见表1。 表1 GM1治疗组与对照组头颅B超变化情况比较注：与对照组比较， P0.01 2.2 随访结果 治疗组中有22例患儿追踪至生后6个月，头颅超声显示8例出现了脑室扩大占36%；5例表现为限局性的肌张力、运动异常占22.7%，4例出现了轻微的认知障碍和智力发育落后占18%。对照组中有10例患儿追踪至生后6个月，7例出现脑室扩大占70%；4例出现了限局性的肌张力、运动异常占40%;5例出现了轻微的认知障碍和智力发育落后，占50%。 3 讨论PVL为早产儿所特有的缺氧缺血性脑伤，是早产儿死亡及运动智能发育障碍的主要原因之一。PVL多发生在胎龄32周、出生体质量1500 g 的早产儿中。本组56例患儿中出生体质量1500 g 29例占52%，胎龄32周占42%，常有宫内缺氧缺血、感染、绒毛羊膜炎、胎膜早破、窒息、低碳酸血症3、反复呼吸暂停、心动过缓以及败血症等病史4。机械通气的早产儿、曾行胎盘血管吻合术、双胎儿、母亲产前出血或吸食可卡因等也可导致PVL。PVL根据病理改变分为局部PVL和弥漫性PVL：局部PVL与严重缺血有关，主要引起局部白质的少突胶质细胞(OL)前体细胞坏死、胶质增生和囊腔形成。多发生于脑动脉长穿支的终末供血区，多见于侧脑室三角部和枕角的周围白质（视区）、侧脑室前角和体部的周围白质（半卵圆区）以及侧脑室额角的周围白质（ 听区）；弥漫性脑白质损伤则认为与轻度缺血有关，主要引起OL前体细胞弥漫性损伤和凋亡性死亡、髓鞘化障碍，少见大的囊腔变化，以后会发展为白质萎缩，脑室扩大。引起 PVL的发病机制极其复杂，是多因素相互作用的结果，包括内在因素和围产期高危因素等。内在因素主要包括：脑白质的血管发育不完善，脑血管自主调节功能受损，少突神经胶质(OL)前体细胞的易感性与其成熟度有关。 围产期高危因素通过产生活性氧或直接对OL前体细胞产生毒性作用。在发病机理中，OL前体细胞对自由基的易感性在脑损伤中起着决定性的作用。另外，缺血再灌注后引起细胞外谷氨酸升高，通过受体和非受体介导对OL前体细胞产生毒性作用5。OL受自由基攻击损伤后髓鞘形成减少，而髓鞘的受损是PVL患儿以后发生病理性后遗症的主要原因6，髓鞘形成最早发生于妊娠晚期，这与临床PVL高发阶段是一致的。GM1是促进中枢神经系统损伤后修复的一种新药。外源性GM1可以穿透血脑屏障，嵌入细胞膜，恢复细胞膜Na+K+ATP酶和Ca2+Mg2+ATP酶活性而起作用，起着保护细胞膜的作用，维持细胞内外离子平衡，直接有效降低神经细胞内含水量，减轻脑水肿;可以对抗兴奋性氨基酸和自由基的神经毒作用，增强抗氧化酶的活性，降低脂钠质过氧化反应，消除自由基对细胞膜的损害，减少兴奋性氨基酸的释放，减轻其引发的神经毒性;增加受损脑组织血流量，促进轴突生长，提高神经细胞存活率，调节突触的信号传导，改善神经传导速度，促进脑电活动的恢复，从而降低脑损伤后的继发性神经毒性;增强神经营养活性，加强神经重构，促进脑损伤后的恢复。我们将神经节苷脂钠应用于早产儿PVL损伤，并通过动态观察头颅B超的变化显示GMI治疗组与对照组差异非常显著（P0.01）。GMI对脑白质损伤有一定的临床疗效。PVL在B超上为一动态演变的过程，早期均表现为脑室周围白质回声增强，本组56例患儿在生后第1周超声检查均出现此种改变。此后部分患儿逐渐形成软化灶，另有部分患儿表现为脑白质回声持续偏强。随访治疗组中的22例患儿有4例占2%出现了不同程度的认知及行为异常，对照组中10例患儿有5例占50%出现异常，虽未做统计学分析，但以上结果显示GMI治疗组的预后明显好于对照组。对PVL应采取综合治疗原则，强调提供足够的氧和葡萄糖，控制感染，维持正常的血压和血气，维持酸碱平衡以及限制液体入量等，联合干预措施将是今后防治早产儿脑白质损伤最有效的方法。 参考文献 1 李月凤.早产儿脑室周围白质软化的研究现状.新生儿科杂志，2004,19:139142. 2 陈惠金.早产儿脑室周围白质软化的病因进展和临床诊断要点.小儿急救医学杂志，2004,11:205207. 3 Murase M,Ishida A .Early hypocarbia of preterm infants:its relationship to periventricular leukomalacia and cerebral palsy,and its perinatal risk factors.Acta Paediatr,2005,94:8591. 4 Murata Y ,Itakura A ,Matsuzawa K,et al.Possible antenatal and perinatal related factors indevelopment of cystic periventricular leukomalacia.Brain Dev, 2005,27:1721. 5 Volpe JJ. Neurobiology of periventricular leuko- malacia in the premature infant.Pedia