激光心肌血管重建加冠状动脉旁路术在冠心病治疗中的应用.doc

激光心肌血管重建加冠状动脉旁路术在冠心病治疗中的应用激光心肌血管重建加冠状动脉旁路术在冠心病治疗中的应用2010-12-15 万峰江龙杨碧波芮志良刘晓飞王升声高峰 【摘要】目的回顾应用激光心肌血管重建术（transmyocardial laser revascularization，TMLR）加冠状动脉旁路术（coronary artery bypass grafting，CABG）联合手术治疗冠心病的早期效果和经验。方法50例病人皆为冠心病冠状动脉造影三支病变（男性43例，女性7例），平均年龄55岁（3674岁），其中15例左室射血分数小于30%，80%病人的心绞痛CCS分级为级。4例行左前外小切口非体外循环跳动心脏手术，其它为常规正中开胸低温体外循环下行CABG+TMLR术,90%的病人使用了乳内动脉。术后14例病人需要主动脉球囊反搏（IABP）辅助循环。TMLR使用钬激光机（美国Eclipse TMR System 2000型，20W）。平均每例搭桥3.8根,激光打孔35个。结果一年中完成50例手术，获得了良好的临床效果,无一例死亡，术后不仅明显缓解心绞痛症状，而且能改善了心功能。结论本组病人近期良好的临床效果表明，CABG+TMLR是一种安全、有效的治疗冠心病的方法，特别适用于重症、弥漫、远端病变及严重心功受损病人。 【关键词】血管成形术，激光胸廓内动脉-冠状动脉吻合术冠状动脉疾病 Clinical application of combined TMLR with CABG to treat coronary artery disease Wan Feng, Jiang Long, Yang Bibo, et al. Cardiothoracic Surgery, Post-telecom &127;General Hospital, Beijing 100032 【Abstract】ObjectiveTo retrospectively review the experience and the early clinical results of a new surgical technique for the treatment of coronary artery disease(CAD). MethodsFrom July of 1996 to July of 1997, we have performed combined coronary artery bypass grafting (CABG) with transmyocardial laser revascularization (TMLR) on 50 patients (male 43, female 7 )with tri-vessel diseae,aged from 36-74 years with a mean of 55. Left ventricular ejection fraction of 15 patients were lower than 30%. Eighty percent patients had class III or IV preoperative angina. Four patients were operated upon a beating heart with mini-left anterior thoracotomy without CPB (Cardiopulmonary bypass). For TMLR the holium YAG laser machine (20W) was used. The mean number of grafts was 3.8, the average number of laser created channels was 35. Internal mammary artery (IMA) was used in 90% of patients. Post operative intraaortic balloon pump (1ABP) support was required in 14 cases. ResultsPostoperative mortality was 0/50, all patients were still alive at a mean follow-up period of 6 months with 17 being angina free and 19 in class I angina. Conclusion The good short term results indicate that the combined CABG with TMLR is surgically feasible, effective and safe, especially for severe patients with diffused CAD. 【Key words】angioplasty, laserinternal mammary-coronary artery anastomosiscoronary disease 激光心肌血管重建术是近几年才应用于临床的新型外科技术，自从1996年7月我们在国内成功地开展激光心肌血管重建术（transmyocardial laser revascularization，TMLR）加冠状动脉旁路术（coronary artery bypass grafting，CABG）联合手术治疗冠心病1，为冠心病的治疗开辟了新途径，一年中完成50例手术，获得了良好的临床效果。 资料与方法 一、对象 从1996年7月至1997年7月，我们共完成50例TMLRCABG联合手术治疗重症冠心病病人，病人的选择和手术适应证包括：(1)内科治疗效果不佳重症心绞痛病人；(2)冠状动脉多支病变及弥漫多发、远端病变、血管普遍纤细者；(3)PTCA或 CABG不能达到完全性血管重建效果的病人；(4)不愿做PTCA的病人。 50例病人中，男43例，女7例；年龄3674岁（平均55岁）。稳定性心绞痛者33例，不稳定性心绞痛者17例；86%病人的心绞痛CCS分级为级，急性心肌梗塞6例，慢性陈旧性心肌梗塞41例；有充血性心衰病史者31例；冠状动脉造影显示均为三支病变；80%病人的心功能NYHA分级为级，左室射血分数（LVEF）30有15例（占30），3150有19例，50%有16例，同位素心肌显象均呈异常。 二、手术方法 4例病人经左前外侧小切口进胸在全麻、常温、非体外及跳动心脏下进行手术，先行左乳内动脉至前降支搭桥及自体大隐静脉从降主动脉至回旋支的钝园支旁路术，再行激光打孔；其余病人都是经正中切口进胸在全麻、低温、体外循环下行TMLRCABG手术，前一半病人是在体外循环并行、降温及左心室引流的同时先行TMLR，而后行冠状动脉旁路术，后来的一半病人是先搭桥而后TMLR。TMLR术是应用Eclipse激光装置(美国Eclipse TMR System 2000型,20W) 在左室壁平均打孔35个。冠状动脉旁路术均在低温(28)、室颤及左室引流减压、不阻断主动脉下进行，平均搭桥3.8根。大部分病人(88)用左乳内动脉，1例用双侧乳内动脉。平均激光打孔时间为510分钟。左室表面激光通道开口出血者给鱼精蛋白后止血，均无需缝合。复温后14例(28%)病人心脏自动复跳为窦性心率，其余病人均一次电除颤心脏复跳。平均体外循环时间为2小时15分钟，平均手术时间为4小时28分钟。 结果 病人术后回重症监护病房，平均呼吸机辅助呼吸时间为18.610.5小时，14例病人需要主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环，平均30.010.9小时。术后所有病人常规应用硝酸甘油和肝素，78的病人需要小到中等量的正性肌力药物（多巴胺或多巴酚丁胺）治疗。ICU治疗时间平均为38.618.7小时，平均住院时间为19天(96病人)。3例有呼吸道并发症、其中2例再插管辅助呼吸。所有病人均痊愈出院，无一例死亡，术后6个月随访病人皆存活。术后心肌酶学检查结果显示CK、CK-MB均于术后即刻