2025年传染病学病例分析模拟试题及答案解析

2025年传染病学病例分析模拟试题及答案解析一、病例摘要与初步诊断【病例1】患者，男，42岁，家禽批发市场搬运工。主诉“发热6天，咳嗽伴痰中带血2天”。6天前无明显诱因出现弛张热，最高40.1℃，伴畏寒、头痛、肌肉酸痛，自服对乙酰氨基酚可短暂退热。2天前出现阵发性干咳，随后痰中带鲜红色血丝，每日量约5ml，伴明显胸闷。无胸痛、意识障碍、腹泻。既往体健，无慢性病史，吸烟20年，20支/日。查体：T39.6℃，P118次/分，R28次/分，BP124/78mmHg；急性病容，结膜轻度充血；右下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，可闻及细湿啰音；心脏、腹部查体未见异常；双下肢无水肿。实验室检查：血常规WBC3.8×10⁹/L，N%42%，L%38%，Hb142g/L，PLT78×10⁹/L；CRP142mg/L，PCT1.2ng/ml；ALT68U/L，AST55U/L，ALB32g/L；CK486U/L；血气分析PaO₂68mmHg，PaCO₂32mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。胸部CT：右肺下叶背段大片磨玻璃影伴实变，内见“空气支气管征”，相邻胸膜轻度增厚；双肺散在5mm以下小结节，边界清。【问题】1.该病例最可能的初步诊断是什么？列出两条最关键的诊断依据。2.为明确病原，应优先送检哪两项实验室检测？3.若患者入院后12小时出现气促加重，SpO₂降至85%，最应警惕哪种并发症？其病理生理机制如何？4.根据我国《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2021版）》，该患者符合哪一条重症高危因素？5.抗病毒治疗首选药物及剂量？疗程至少几天？【答案与解析】1.初步诊断：人感染H7N9禽流感（重症倾向）。依据：①发病前1周有明确活禽暴露史；②发热、咳嗽、痰中带血伴快速进展的肺实变影像，血小板减少，淋巴细胞降低，符合禽流感典型表现。2.①呼吸道标本（鼻咽拭子+深部痰）实时荧光RTPCR检测H7N9病毒核酸；②双份血清（间隔2周）H7N9特异性抗体四倍升高检测。3.最警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。机制：病毒诱导肺泡上皮损伤→大量炎症因子（IL6、TNFα）释放→毛细血管通透性↑→肺间质及肺泡水肿→肺泡塌陷、透明膜形成→V/Q比例失调、严重低氧血症。4.重症高危因素：血小板<100×10⁹/L。5.首选奥司他韦：75mg，口服，每12小时一次；体重>80kg者剂量可加倍。疗程至少10天，重症或持续核酸阳性者需延长。二、鉴别诊断与影像陷阱【病例2】患者，女，28岁，云南瑞丽市导游。主诉“发热4天，皮疹2天”。4天前突起39℃高热，伴前额痛、眼眶痛、全身肌肉酸痛。2天前四肢出现淡红色斑丘疹，自躯干向四肢蔓延，伴瘙痒。发病前7天曾带团至边境口岸，自述“蚊虫较多”。查体：T39.2℃，P98次/分，BP100/62mmHg；颜面潮红，结膜充血；全身皮肤见弥漫性充血性斑丘疹，压之褪色；浅表淋巴结未触及；肝肋下1cm，质软，脾未及。实验室检查：WBC3.2×10⁹/L，N%45%，PLT68×10⁹/L；HCT46%；ALT72U/L，AST65U/L；登革热NS1抗原阳性；登革病毒RNA（血清型2型）阳性。【问题】1.该患者符合登革热哪一临床分型？列出两条支持依据。2.患者入院第3天出现牙龈出血、月经量骤增，血常规示HCT50%，PLT40×10⁹/L，提示进入哪一危险期？其关键治疗原则是什么？3.若患者同时出现腹水、四肢冰冷、脉压差<20mmHg，应警惕哪种严重并发症？其血流动力学特征如何？4.登革热NS1抗原检测窗口期多长？与IgM抗体时间窗有何差异？5.该患者是否可应用非甾体抗炎药退热？说明理由。【答案与解析】1.登革热伴警告征象（非重症）。依据：①高热+皮疹+血小板减少；②NS1阳性且病毒血症存在，但无血浆渗漏、严重出血或器官衰竭。2.进入“关键期”（血浆渗漏期）。关键原则：严密监测HCT、尿量、血压；及时等渗晶体液补液，维持尿量≥0.5ml/kg·h；避免过度输液致肺水肿。3.登革休克综合征（DSS）。特征：全身毛细血管通透性↑→血浆外渗→低血容量性休克；心指数正常或↑，外周阻力↓，中心静脉压↓。4.NS1抗原：发热第1–5天阳性率>90%，第6天迅速下降；IgM抗体：发热第3–5天出现，可持续2–3个月。5.禁用NSAIDs。理由：抑制环氧化酶→血小板功能进一步受损→加重出血风险；可诱发消化道出血、急性肾损伤。三、实验室与分子诊断陷阱【病例3】患者，男，55岁，武汉郊区农民。主诉“发热7天，少尿3天”。7天前突起寒战高热，最高40.3℃，伴腰痛、恶心。3天前尿量<400ml/24h，色如浓茶。查体：T38.9℃，BP80/50mmHg；颜面、颈、上胸部皮肤潮红，结膜充血水肿；腋下及胸背部可见条索状出血点；肾区叩痛阳性。实验室检查：WBC24×10⁹/L，N%82%，异型淋巴细胞12%；PLT32×10⁹/L；尿蛋白（+++），尿隐血（+++），红细胞管型；血肌酐312μmol/L，尿素氮24mmol/L；CK1800U/L；RTPCR汉坦病毒RNA阳性（汉城型）。【问题】1.该病例临床分期？列出两条判断依据。2.患者目前最突出的病理生理改变是什么？其中心环节为何？3.若患者入院后6小时尿量<20ml/h，中心静脉压4cmH₂O，应首选哪种液体复苏策略？4.汉坦病毒RNA检测窗口期？与IgM抗体检测相比，优势何在？5.该患者是否可应用糖皮质激素？说明循证依据。【答案与解析】1.肾综合征出血热（HFRS）少尿期。依据：①发热后第5–7天进入少尿，尿量<400ml/24h；②血肌酐显著升高，尿蛋白+++，伴出血倾向。2.全身毛细血管渗漏+急性肾小管坏死。中心环节：病毒介导的血管内皮损伤→血管通透性↑→血浆外渗→低血容量、肾灌注↓。3.快速等渗晶体液（平衡盐）20ml/kg，30min内输注；若仍低CVP，可再予10ml/kg；必要时联合胶体（羟乙基淀粉130/0.4）维持MAP≥65mmHg。4.RNA窗口期：发热第1–9天阳性率>95%，第10天降至50%以下；优势：可早期确诊，区分病毒型别，指导隔离。5.不推荐常规应用激素。循证：WHO2022指南指出，糖皮质激素不能降低病死率，反而增加继发感染、消化道出血风险。四、抗菌策略与耐药危机【病例4】患者，男，66岁，因“咳嗽、脓痰伴高热3天”入院。既往COPD、2型糖尿病。入院查体：T39.2℃，P112次/分，R30次/分，BP94/60mmHg；意识模糊，口唇发绀；右肺叩诊浊音，呼吸音低；双下肢轻度水肿。血气分析PaO₂55mmHg，PaCO₂48mmHg，乳酸4.2mmol/L。血常规WBC18×10⁹/L，N%90%，PLT120×10⁹/L；PCT8.5ng/ml；胸片右肺上叶大片实变伴空洞。痰革兰染色：大量革兰阴性球杆菌。既往半年内因COPD急性加重住院3次，曾使用头孢他啶阿维巴坦、美罗培南。【问题】1.该患者符合哪一级肺炎严重度评分？列出两条支持点。2.痰涂片提示革兰阴性球杆菌，最可能的耐药机制是什么？3.经验性抗菌方案应如何选择？给出药物、剂量及理由。4.若血培养回报“产NDM1肺炎克雷伯菌，MIC美罗培南≥16mg/L”，下一步如何调整？5.该患者是否需联合应用雾化抗生素？循证证据如何？【答案与解析】1.IDSA/ATS2007重症肺炎标准：①需要机械通气（或septicshock）；②PaO₂/FiO₂<250；③多肺叶浸润；④意识模糊。本例符合②④，属重症。2.最可能机制：产碳青霉烯酶（KPC、NDM、OXA48like）→水解碳青霉烯类→耐药。3.经验方案：头孢他啶阿维巴坦2.5gq8hiv+替加环素100mg首剂后50mgq12h；理由：覆盖产KPC/NDM肠杆菌，兼顾COPD常见铜绿假单胞菌。4.调整：停用替加环素，改用氨曲南阿维巴坦2.5gq8hiv+替加环素（若MIC≤2mg/L）；或头孢地尔2gq8hiv；并咨询感染科行联合药敏。5.可考虑雾化阿米卡星（400mgq12h）。循证：2018年JAMA研究显示，雾化阿米卡星联合静脉方案可显著降低机械通气患者碳青霉烯耐药革兰阴性菌肺炎28天病死率（26%vs42%，P=0.03）。五、新发突发传染病：发热伴血小板减少综合征（SFTS）【病例5】患者，女，62岁，山东丘陵地区农民。主诉“发热5天，意识模糊1天”。5天前突起高热，伴恶心、腹痛。1天前出现嗜睡，问话可答，但计算力下降。查体：T38.7℃，P108次/分，R24次/分，BP100/60mmHg；腹股沟可见焦痂样溃疡，直径0.8cm；颈抵抗阴性，病理征未引出。实验室检查：WBC2.1×10⁹/L，PLT28×10⁹/L；AST180U/L，ALT120U/L，LDH1200U/L；CK2400U/L；铁蛋白>3000ng/ml；纤维蛋白原1.2g/L；SFTSVRNA阳性（实时RTPCR，Ct22）。【问题】1.该病例符合SFTS哪一危险分层？列出两条依据。2.患者出现意识障碍的最可能机制？3.若患者入院后8小时出现持续呕血，BP80/50mmHg，Hb降至70g/L，最应警惕哪种并发症？其处理要点？4.SFTSVRNA载量与预后关系？给出循证数据。5.是否可应用利巴韦林？说明循证结论。【答案与解析】1.高危（重症倾向）。依据：①意识障碍（GCS13）；②血小板<50×10⁹/L，AST>150U/L，符合中国CDC2020高危标准。2.病毒直接侵犯中枢神经系统+细胞因子风暴（IL10、IFNγ↑）→脑微血管内皮损伤→可逆性后部脑病样改变。3.弥散性血管内凝血（DIC）致消化道大出血。处理：①快速补液+血管活性药维持MAP≥65mmHg；②输注新鲜冰冻血浆15ml/kg+血小板1个治疗量；③静脉注射氨甲环酸1g负荷后1mg/kg·h维持；④质子泵抑制剂持续泵入；⑤必要时内镜止血。4.RNA载量≥1×10⁶copies/ml者病死率显著升高（OR5.4，95%CI2.3–12.6）。5.不推荐使用。WHO2021指南：随机对照试验显示利巴韦林不能降低SFTS病死率（RR1.08，P=0.67），且增加溶血风险。六、输入性寄生虫病：恶性疟疾并发急性肾损伤【病例6】患者，男，38岁，援非归国工程师。主诉“发热寒战3天，无尿1天”。3天前突起40℃高热，伴寒战、头痛。1天前尿量<50ml。查体：T39.8℃，P120次/分，R32次/分，BP90/60mmHg；皮肤巩膜轻度黄染；脾肋下3cm。实验室检查：WBC10×10⁹/L，Hb98g/L，PLT45×10⁹/L；总胆红素68μmol/L，间接为主；血肌酐420μmol/L，尿素氮28mmol/L；乳酸5.1mmol/L；外周血厚涂片：恶性疟原虫环状体>5%/高倍视野；快速抗原检测HRP2阳性。【问题】1.该患者符合WHO哪一恶性疟疾分层？列出两条依据。2.急性肾损伤机制？3.若患者GCS10分，Hb70g/L，血糖2.1mmol/L，应首选哪种静脉抗疟药？剂量？4.是否需行肾脏替代治疗？指征？5.该患者是否可应用糖皮质激素？循证结论？【答案与解析】1.重症恶性疟疾。依据：①意识障碍（GCS10）；②急性肾损伤（肌酐>265μmol/L）；③乳酸>5mmol/L。2.机制：①红细胞破坏→Hb尿→肾小管管型阻塞；②细胞因子（TNFα）介导肾微血管内皮激活→局部缺血；③低血容量→肾灌注↓。3.首选静脉青蒿琥酯：2.4mg/kgiv，0、12、24h各一次，之后每日一次。4.需CRRT。指征：①无尿/严重少尿且液体超负荷；②肌酐>265μmol/L伴酸中毒；③乳酸>5mmol/L且尿量<0.5ml/kg·h。5.不推荐使用。Cochrane2020：激素不能降低重症疟疾病死率（RR1.02），且延长寄生虫清除时间。七、院内感染暴发调查【事件】2025年3月，华南某三甲医院ICU10天内相继出现4例碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）血流感染。病例均接受机械通气>5天，且均使用过碳青霉烯类。院感科采集环境标本，在呼吸机管路冷凝水、床栏表面、护士手套检出同源CRAB（PFGE同型）。【问题】1.该暴发最可能的传播途径？2.依据《医疗机构感染暴发处置规范（2023版）》