急性支气管炎.doc

病历续页姓名：高莉 科室：内科 床号：4 病案号：140004姓名高莉职业教师性别女出生地白银市白银区年龄28岁入院时间2014-01-08 11:30婚姻未婚记录时间2014-01-08 11:50民族汉族病史叙述人本人白银区水川中心卫生院入院记录姓名：高莉 科室：内科 床号：4 病案号：140004主诉：咳嗽、咳痰5天，加重2天。咳嗽、咳痰、伴有胸闷、气促2天。现病史：咳嗽、咳痰、伴有胸闷、气促2天。患者于入院前5天不慎受凉后出现咽部疼痛不适，咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量多易咳出，无咯血、发热、胸闷、气促，无低热、盗汗，无呼吸困难等症状，偶感口干、发冷，无浑身酸困，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿。就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体不详）后，症状未见缓解。入院前2天，上述症状加重，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.急性支气管炎2.慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，神志清楚，精神、食欲欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。既往史：既往2年前患有慢性胆囊炎。否认“肝炎、伤寒、结核”等急慢性传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性疾病史，否认手术、外伤及输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，久居当地，否认疫水接触史及疫区居住史。无不良嗜好，否认理化物接触史。月经史：14岁初潮，6-7/28-30,平素月经规律，无痛经史，白带正常。家族史：否认家族性遗传病病史。体格检查T：36.8 P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛，听力如常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈部对称，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动减弱，节律规整，触觉语颤减弱。肋间隙无增宽，双侧呼吸动度均匀，无胸膜摩擦感，语颤无增减。双肺叩诊呈浊音，肺肝浊音界叩诊不清。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤及心包摩擦感，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查: 暂缺。初步诊断：1. 急性支气管炎2. 慢性胆囊炎医师签名：首次病程记录2014-01-08 11:30患者高莉，女，28岁，教师，白银市人。患者主因“咳嗽、咳痰5天，加重2天”入院。咳嗽、咳痰、伴有胸闷、气促2天。患者于入院前5天不慎受凉后出现咽部疼痛不适，咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量多易咳出，无咯血、发热、胸闷、气促，无低热、盗汗，无呼吸困难等症状，偶感口干、发冷，无浑身酸困，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿。就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体不详）后，症状未见缓解。入院前2天，上述症状加重，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.急性支气管炎2.慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，神志清楚，精神、食欲欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。体格检查T：36.8 P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛，听力如常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈部对称，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动减弱，节律规整，触觉语颤减弱。肋间隙无增宽，双侧呼吸动度均匀，无胸膜摩擦感，语颤无增减。双肺叩诊呈浊音，肺肝浊音界叩诊不清。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤及心包摩擦感，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：1. 急性支气管炎2. 慢性胆囊炎诊断依据：1.病史：咳嗽、咳痰5天，加重2天。2.体征：T：36.8 P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg 双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心腹检查未见明显异常。3. 辅助检查: 暂缺。4. 既往2年前患有慢性胆囊炎病史。鉴别诊断：1.流行性感冒：有明显流行病史，起病急，全身症状重，而下呼吸道其他症状不一定出现，血清学检查可供鉴别。 2.肺结核：本病多有午后低热、乏力、盗汗、贫血、消瘦、咯血等症状，经X线检查及痰菌检查可明确诊断。诊疗计划：1）.嘱患者清淡饮食，注意保暖、多饮水。2）.完善必要的化验、检查。3）.给予抗炎、止咳、化痰、抗病毒等对症治疗。4) .向家属交代病情。 医师:6第 页病历续页姓名：张军龙 科室：内科 床号：5 病案号：11166 第 页知情同意书科别：内科 床号： 4 住院号： 140004姓名高莉性别女年龄28入院时间2014-1-8告知内容：主因：“咳嗽、咳痰5天，加重2天”入院，查体T：36.8 P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg， 双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心腹检查未见明显异常。既往2年前患有慢性胆囊炎病史。入院诊断：1.急性支气管炎2.慢性胆囊炎诊疗计划：1.完善各项相关化验检查，以协助诊断。2.给予抗炎、抗感染等对症治疗。3.根据病情变化及时调整治疗方案。特别告知：1.住院期间不得擅自离院，否则后果自负；2.住院治疗期间，可能会发生药物过敏、