妇女盆腔实性肿瘤的临床鉴别诊断.doc

妇女盆腔实性肿瘤的临床鉴别诊断作者：邹岚,甄文明单位：广东台山市人民医院妇产科【摘要】 目的：探讨妇女盆腔实性肿瘤与原发盆腔腹膜后肿瘤的鉴别诊断。方法：对36例盆腔实性肿瘤进行回顾性分析。结果：136例经术前检查，术中证实，其中128例为妇科肿瘤，8例为外科腹膜后肿瘤。结论：结合病史、临床症状、妇科检查的体征，结合肿瘤标志物检测，盆腔B超、CT、MRI等检查，必要时行肿瘤穿刺活检，将所有结果综合分析，可以鉴别诊断。 【关键词】 盆腔实性肿瘤 腹膜后肿瘤 鉴别诊断资料与方法 20002008年收治盆腔实性肿瘤患者136例，年龄2252岁，平均41±6岁；病程1个月2年。患者大部分无明显临床症状，是在体检时发现，个别患者仅有月经紊乱，下腹坠胀，腰部酸痛等不典型症状。 方法：均常规进行病史问诊，妇科检查，盆腔B超检查，肿瘤标志物AFP、CA125、CA199、CA153的检测。若不能诊断明确就可加行盆腔CT及MR检查，仍无法确诊者再行肿瘤穿刺活检。经以上检查仍无法明确者最后还能施行腹腔镜检查确诊。 结 果 136例经术前检查初步诊断为妇科肿瘤130例，诊断未明确6例；术中证实，其中128例为妇科肿瘤(其中子宫肌瘤96例，卵巢肿瘤32例)，8例为外科腹膜后肿瘤(其中平滑肌瘤3例，纤维瘤2例，畸胎瘤2例，淋巴瘤1例)。手术前后诊断符合率为97.78%。 讨 论 妇女盆腔实性肿瘤主要指局限于女性盆腔以内的异常实性肿块，临床常见的盆腔实性肿瘤按病种发病率高低大致可分为以下几类： 子宫肌瘤：是女性生殖器最常见的良性实性肿瘤，大部分无明显临床症状，仅于妇检或B超检查时发现，临床症状的出现与肌瘤的生长部位，生长速度及肌瘤变性关系密切，如月经周期缩短，经量增多及经期延长，继发贫血；白带增多，下腹坠胀，腰酸，腹痛；下腹包块；不孕或反复流产；压迫症状(排尿困难，排便困难，肾或输尿管积水)等。临床体征为子宫增大，表面不规则，单个或多个结节突起或可扪及单个实性包块与子宫相连；或宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出于阴道内。典型的子宫肌瘤根据临床症状及体征极易明确诊断，无需鉴别，只有特殊部位的子宫肌瘤，如，子宫下段后壁肌瘤、宫颈后唇肌瘤、真性阔韧带肌瘤就需要加以鉴别诊断。 卵巢实性肿瘤：卵巢肿瘤是妇科常见病之一，由于卵巢肿瘤位于盆腔，早期无症状，而恶性肿瘤扩散快，患者就医时多为晚期，据国内外报道卵巢癌5年存活率仅在30%左右，其死亡率居妇科恶性肿瘤之首位。良性卵巢肿瘤的临床表现：肿瘤发展慢，早期往往无症状，常在妇检时偶然发现。妇检时在子宫一侧或双侧触及囊性或实性的肿物，表面光滑并可活动，与子宫不相连。一般良性肿瘤无疼痛，只在发生并发症如扭转、破裂或继发感染时引起腹痛。恶性卵巢肿瘤的临床表现：早期多无自觉症状，如出现症状往往已到晚期。肿瘤短期内迅速生长，腹胀，出现腹水及压迫症状或发生周围组织浸润，功能性肿瘤可产生相应雌激素或雄激素过多症状。晚期病人出现衰弱、消瘦、贫血等恶病质现象。妇检触及肿瘤多为实性，双侧性，表面不平，固定不动，子宫直肠陷凹可触及大小不等的结节，有时腋下、锁骨上可触及肿大的淋巴结。无论良性、恶性肿瘤均可发生并发症，如瘤蒂扭转、肿瘤破裂、感染、恶性变。一般临床根据患者的年龄、病史特点、局部体征及妇科检查可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良性或恶性作出估计。诊断困难时可进一步行辅助检查，如B超临床诊断符合率90%、病理学诊断是确诊卵巢肿瘤的主要依据，淋巴造影有助于确定卵巢癌的淋巴结受累情况，肿瘤标记物检查对诊断有提示作用。常见的卵巢实性肿瘤主要有畸胎瘤、纤维瘤、颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、原发或转移性卵巢癌在临床需要鉴别。 腹膜后肿瘤：腹膜后肿瘤临床极为少见，占全身肿瘤的0.07%0.2%1。其中恶性肿瘤占60%80%。由于腹膜后的解剖部位特殊、结构疏松，因此在该部位生长的肿瘤往往在早期没有症状或体征，直到肿瘤很大时才会被发现。巨大的腹部包块给根治性手术带来了困难，因此，术后复发较常见，预后不良。同时，位于盆部的腹膜后肿瘤在妇科检查及影像学检查方面较难与卵巢肿瘤相鉴别，容易造成临床上的误诊，甚至误治。所以，在术前对该肿瘤做出明确诊断就显得十分重要。原发性腹膜后肿瘤可分良性和恶性两种类型。恶性肿瘤据国外报道约占80%，国内为56%。由于肿瘤部位深在，又有一定的扩展余地，发病初期无症状，因此早期诊断有一定困难，随着肿瘤的增大、压迫或侵及周围脏器及组织时才出现症状，给彻底治疗增添了难度。除淋巴瘤外，应行手术切除。但因症状模糊且出现较晚，不易早期诊断，确诊时病症已较晚，故手术很困难，死亡率较高。腹膜后肿瘤主要来源于腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管神经组织、淋巴组织、以及胚胎残留组织、为恶性肿瘤。良性肿瘤有脂肪瘤、纤维瘤、神经节细胞瘤、囊性畸胎瘤，以及化学感受器瘤。恶性肿瘤有淋巴肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤，及恶性畸胎瘤等。见表1。表1 原发性腹膜后肿瘤——影像（略）CT对诊断后腹膜肿瘤有重要意义，能提供肿瘤位置、范围和对邻近组织影响的资料，还能提示肿瘤中心囊性变性(如平滑肌肉瘤)，有时能提示特殊的组织学诊断(如脂肪肉瘤、脂肪瘤)，并能发现后腹膜正常的及异常的淋巴结。 因此，凡临床发现盆腔实性肿瘤均应进行鉴别诊断，首先根据临床症状和体征，加上B超检查，肿瘤标志物测定基本可以明确大部分的诊断，若加上CT、MR检查仍不能确诊还可加做肿瘤穿刺活检，必要时行腹腔镜检可最终明确诊断。【参考文献】 1 黄洁夫,主编.腹部外科学.北京:人民卫生出版社,2001:744.2 Hata K,Akiba S,Hat aT,et al.Amultiva riate logisticregres sionanaly sisinpredicting malignancy for patient swit hovariantumors.Gynaecol Oncol,1998,68(3):256-262.3 Spillane AJ,Thomas JM.Gynaecologica